持續性血液凈化治療重癥急性胰腺炎的臨床效果

上官俊　陳燦兵

[摘要]目的 探討分析連續性血液凈化在重癥急性胰腺炎患者治療中的臨床應用效果。方法 選取2015年3月～2018年3月我院收治的60例重癥急性胰腺炎患者作為研究對象，采用隨機數字表法將其分為研究組和參照組，每組各30例。參照組患者予以抗感染、胃腸減壓以及抑制胃酸胰酶等常規治療措施，研究組則在參照組常規治療的基礎上給予連續性血液凈化治療。觀察治療期間兩組患者的血清淀粉酶、血肌酐（SCr）、丙氨酶氨基轉移酶（ALT）以及C反應蛋白（CRP）等生化指標和急性生理與慢性健康評分（APACHEⅡ）的變化情況，比較兩組患者的并發癥和病死率情況。結果 治療前，兩組患者的各項生化指標水平及APACHEⅡ評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）;治療后，兩組患者的血清淀粉酶、SCr、ALT、CRP水平和APACHEⅡ評分均低于治療前，差異有統計學意義（P<0.05）;研究組患者治療后的血清淀粉酶、SCr、ALT、CRP水平和APACHEⅡ評分均低于參照組，差異有統計學意義（P<0.05）;研究組患者的并發癥總發生率為20.00%，病死率為6.67%，低于參照組的36.67%、23.33%，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 在重癥急性胰腺炎患者的治療中應用連續性血液凈化有助于降低炎癥反應，改善患者的臟器功能，降低病死率，應用效果良好。

[關鍵詞]連續性血液凈化;重癥急性胰腺炎;應用效果;淀粉酶

[中圖分類號] R576? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）10（c）-0054-03

[Abstract] Objective To investigate the clinical application effect of continuous blood purification in the treatment of severe acute pancreatitis （SAP）. Methods From March 2015 to March 2018， 60 patients with severe acute pancreatitis treated in our hospital were selected as the subjects， and divided into study group and control group， with 30 cases in each group. The patients in the control group were treated with routine treatment such as anti-infection， gastrointestinal decompression and inhibition of gastro-trypsin， while the patients in the study group were treated with continuous blood purification on the basis of the routine treatment in the reference group. The changes of serum amylase， serum creatinine （SCr）， glutamic pyruvic transaminase （ALT）， C reactive protein （CRP） and acute physiology and chronic health score（APACHE Ⅱ）were observed in the two groups during the treatment， and the complications and mortality were compared between the two groups. Results Before treatment， there was no significant difference in biochemical indexes and APACHEⅡ scores between the two groups （P>0.05）. After treatment， the serum amylase， SCr， ALT， CRP levels and APACHEⅡ scores in both groups were lower than those before treatment， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The serum amylase， SCr， ALT， CRP levels and APACHEⅡ scores in the study group were lower than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The total incidence of complications and mortality of the patients in the study group were 20.00% and 6.67% respectively， which were significantly lower than those in the control group （36.67%， 23.33%）， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion Continuous blood purification in the treatment of severe acute pancreatitis is helpful to reduce inflammatory reaction， improve the organ function of the patients， reduce the fatality rate， and the application effect is good.

[Key words] Continuous blood purification; Severe acute pancreatitis; Application effect; Amylase

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是臨床常見的一種危急重癥，多數是由膽管疾病、不良的飲食習慣等原因導致的[1-2]。目前關于SAP發生的具體機制，臨床學者多認同“系統性炎癥反應綜合征”的概念，認為胰腺酶的異常激活除了會損傷胰腺外，還會引發炎癥因子的“瀑布級聯反應”，導致全身出現明顯的炎癥反應，因此患者往往伴有腎臟、肝臟等多器官衰竭或局部并發癥，病死率高[3]。研究統計顯示，早期SAP的死亡率高達30%～60%[4]。因此及時有效的治療對降低SAP 患者的病死率有重要作用。SAP患者的治療已從早期清創轉變為強化的綜合性治療。持續性血液凈化治療（CRRT）成為其重要治療相關手段之一，證明其有較好的療效[5]。CRRT主要是模仿人的自然腎臟功能，通過連續性的濾過和再吸收，起到替代腎臟的代謝和排泄作用，最早應用于重癥腎衰患者的治療，隨著技術不斷發展，又擴展到對多臟器衰竭、嚴重創傷、急性胰腺炎、中毒等危重病患者的救治[6]。本研究選取我院收治的60例SAP患者作為研究對象，旨在探討連續性血液凈化在SAP患者治療中的臨床應用效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年3月～2018年3月我院收治的60例SAP患者作為研究對象，其中男39例，女21例;年齡29～72歲，平均（45.7±5.1）歲;發病至就診時間2～46 h，平均（24.2±4.9）h。采用隨機數字表法將其分為研究組和參照組，每組各30例。參照組中，男19例，女11例;年齡30～72歲，平均（45.9±5.3）歲;發病至就診時間2～44 h，平均（24.0±4.7）h。研究組中，男20例，女10例;年齡29～71歲，平均（45.5±5.0）歲;發病至就診時間4～46 h，平均（24.6±5.0）h。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究已經醫院醫學倫理委員會批準。

納入標準：①符合SAP的診斷標準[7];②發病至就診時間72 h;③急性生理與慢性健康評分（APACHEⅡ）≥12分;④自愿參與本研究并簽署同意書。

排除標準：①有明顯出血傾象者;②合并有高血壓、糖尿病及冠心病等基礎疾病者;③存在凝血功能障礙者。

1.2方法

參照組患者予以吸氧、禁食禁水、抗感染、胃腸減壓、糾正水電解質紊亂以及抑制胃酸胰酶等常規治療措施。

研究組則在參照組常規治療的基礎上給予連續性血液凈化治療。選用AQUARIUS血濾機（德國愛德華生命科學有限公司），Baxter HF1200血液濾過器（Minntech Corporation）以及Baxter Aqualine H4019血液濾過管路及附件（百特醫療用品有限公司）。選擇右側股靜脈行中心靜脈置管建立血管通路，采用連續性靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）模式進行連續性血液凈化治療。置換液采用南京軍區南京總醫院的配方并結合患者具體情況適當調整電解質成分，置換液均以后稀釋方式輸入，流量為2000～2500 ml/h ，血流量為150～200 ml/min，超濾量根據全天治療量及生理需要量設定，無出血傾向者用普通肝素抗凝，首劑0.3～0.5 mg/kg ，追加2～10 mg/h;有出血傾向者用低分子肝素抗凝，首劑2000～3000 IU，追加500 IU/h;出血傾向嚴重者不用抗凝劑，定時用置換液沖洗濾器及管路觀察有否凝血。治療期間嚴密觀察患者的體溫、心率、呼吸、血壓等生命體征，必要時采用腹腔穿刺引流術或手術切除胰腺壞死組織。

1.3觀察指標及評價標準

觀察治療期間兩組患者的血清淀粉酶、血肌酐（SCr）、丙氨酶氨基轉移酶（ALT）以及C反應蛋白（CRP）等生化指標水平和APACHEⅡ評分的變化情況，比較兩組患者的血栓形成、急性呼吸窘迫綜合征、呼吸衰竭、胃腸功能衰竭、腹腔高壓綜合征等并發癥的發生情況和病死率。其中APACHEⅡ評分總分71分，分值越高表示病情越嚴重。

1.4統計學方法

采用SPSS 19.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者治療前后各項生化指標水平及APACHEⅡ評分的比較

治療前，兩組患者的血清淀粉酶、SCr、ALT、CRP水平及APACHEⅡ評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）;治療后，兩組患者的血清淀粉酶、SCr、ALT、CRP水平和APACHEⅡ評分均低于治療前（P<0.05）;研究組患者治療后的血清淀粉酶、SCr、ALT、CRP水平和APACHEⅡ評分均低于參照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者并發癥總發生率及病死率的比較

研究組患者的并發癥總發生率（20.00%）和病死率（6.67%）均低于參照組（36.67%、23.33%），差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

3討論

近年來，不少研究發現SAP的發生與炎性細胞大量釋放炎癥介質有關，SAP患者的胰酶異常激活，不僅會消化損傷胰腺，也會激活單核巨噬細胞，促使大量炎癥因子的合成分泌，引發全身的嚴重炎癥反應，導致多臟器損傷及功能衰竭[7]。而多器官衰竭（MOF）是導致SAP患者死亡的重要原因之一。CRRT作為臨床常用的腎臟替代治療方法，已被逐漸擴展到臨床上急性胰腺炎、多臟器衰竭等各種危重病患者的搶救[8-9]。CRRT主要是模仿人的自然腎臟功能，利用半透膜進行連續性的濾過和再吸收，克服了血液透析或血液濾過的不足，利用超濾作用清除體內過多的水分，以對流的方式清除中、小分子溶質，利用吸附清除組織損傷而產生的毒性代謝產物和炎癥介質，減輕炎癥反應，減少炎癥反應和毒性產物對臟器功能的進一步損傷[11-12]。另外，這種溫和的生理性治療支持技術能有效地維持患者的血流動力學穩定、體液量平衡、電解質平衡和酸堿度平衡，使患者的內環境保持持續性的平衡，為機體必要的營養和代謝提供支持，為身體機能的恢復創造有利條件，減少臟器的工作壓力[13-14]。本次研究將CRRT應用于SAP患者的治療中，治療后，兩組患者的血清淀粉酶、SCr、ALT、CRP等生化指標水平和APACHEⅡ評分均低于治療前（P<0.05），且研究組患者治療后的血清淀粉酶、SCr、ALT、CRP水平和APACHEⅡ評分均低于參照組，差異有統計學意義（P<0.05）。研究組患者的并發癥總發生率和病死率分別為20.00%、6.67%，低于參照組的36.67%、23.33%，差異有統計學意義（P<0.05）。結果與楊麗麗等[15]的研究一致，提示CRRT治療能夠降低SAP患者的炎癥反應，改善肝腎功能損傷，促進患者病情的康復，阻斷多器官功能障礙綜合征和MOF的發生和進程，減低患者的病死率。不過本次研究納入的樣本量有限，故還需更多的大樣本研究進行明確證實其治療效果。

綜上所述，在SAP患者的治療中應用CRRT有助于降低炎癥反應，改善患者的臟器功能，降低病死率，應用效果良好。

[參考文獻]

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（收稿日期：2019-05-07? 本文編輯：閆? 佩）