鼻飼置管深度及體位擺放對神經外科氣管切開鼻飼飲食患者食物反流的影響

袁娜

[摘要]目的 探討鼻飼置管深度及體位擺放對神經外科氣管切開鼻飼飲食患者食物反流的影響。方法 選擇2016年2月～2019年2月我院收治的60例氣管切開鼻飼飲食患者作為研究對象，根據隨機數字表法分為對照組與觀察組，各30例。對照組鼻飼置管深度為50 cm左右，取常規仰臥位;觀察組在對照組的基礎上鼻飼置管深度增加10～15 cm，采取頭高腳低30°～60°斜坡臥位。比較兩組患者置管后不同時間內的胃殘留量及不良事件總發生率。結果 鼻飼置管30、60、120 min后，觀察組的胃殘留量少于對照組，不良事件總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 氣管切開鼻飼飲食患者進行鼻飼時鼻飼置管深度增加10～15 cm并采用頭高腳低30°～60°斜坡臥位可加速胃排空，降低吸入性肺炎、食物反流、嗆咳及誤吸等不良事件發生率，促進患者轉歸。

[關鍵詞]鼻飼飲食;氣管切開;鼻飼置管深度;體位擺放;食物反流

[中圖分類號] R473.6? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）10（a）-0197-03

[Abstract] Objective To investigate the influence of nasal feeding tube depth and position on food reflux in patients with tracheotomy and nasal feeding in neurosurgery. Methods From February 2017 to February 2019， 60 patients with tracheotomy and nasal feeding were selected as the research objects. According to the random number table method， they were divided into the control group and the observation group， 30 cases in each group. The depth of the nasal feeding tube in the control group was about 50 cm， and the normal supine position was taken. In the observation group， the depth of the nasal feeding tube was increased by 10～15 cm on the basis of the control group， and the head height and foot lower 30°～60° slope were taken. The gastric residue at different time after catheterization and the total incidence of adverse events were compared between the two groups. Results After intranasal feeding for 30 min， 60 min and 120 min， the gastric residue in the observed group was less than that in the control group， and the total incidence of adverse events was lower than that in the control group， with significant differences （P<0 05）. Conclusion The nasal feeding tube depth of patients with tracheotomy and nasal feeding can accelerate gastric residue and reduce the incidence of adverse events such as inhaled pneumonia， food reflux， cough and aspiration by increasing the depth of nasal feeding tube and supine position with head high foot and lower 30°～60° slope during nasal feeding of patients with tracheotomy and nasogastric feeding， and promote the outcome of patients.

[Key words] Nasal feeding diet; Tracheotomy; Nasal feeding tube depth; Postural placement; Food reflux

氣管切開后患者在行呼吸機輔助呼吸后，因長時間異常通路進行呼吸，使肌肉出現松弛，導致患者失去正常吞咽及咳嗽反射等保護性能力，其觸發區域為咽后壁，進而使吞咽及咳嗽功能逐漸喪失[1-2]。但其每日營養必不可少，針對該類患者常采取鼻飼管注入，鼻飼法符合人體生理功能的營養支持方法，不僅有助于患者胃腸功能的恢復，而且能夠提高患者的免疫力。作為一種安全、簡便的方法，其可以給予患者足夠的營養，緩解患者的疾病發展。但是，行鼻飼的往往是重癥患者，在行鼻飼治療時常常會有反流、誤吸;而重癥患者的病情復雜、變化無常且并發癥多，給予胃腸道營養供應，會引起胃腸道不適、吸入性肺炎等并發癥，其中，較為常見的是胃潴留。鼻飼過程中不僅要注意鼻飼置管深度，同時體位擺放也至關重要[3-4]。鑒于此，本研究進一步探討鼻飼置管深度及體位擺放對神經外科氣管切開鼻飼飲食患者食物反流的影響，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2016年2月～2019年2月我院收治的60例氣管切開鼻飼飲食患者，根據隨機數字表法分為觀察組與對照組，各30例。納入標準：①近1年內無法取出氣道分泌物的患者;②經鼻飼給予腸內營養滿24 h。排除標準：①妊娠或哺乳期女性;②人工氣道無法取出氣道分泌物者;③合并心、肝、腎等功能障礙者。觀察組中，男17例，女13例;年齡17～77歲，平均（47.25±5.80）歲;留置氣管切開套管10 d～6個月，平均（34.60±5.36）d;鼻飼時長7～125 d，平均（35.61±4.28）d;其中腦出血術后20例，重型顱腦損傷8例，其他2例。對照組中，男18例，女12例;年齡16～79歲，平均（48.05±5.92）歲;留置氣管切開套管12 d～6個月，平均（35.04±5.70）d;鼻飼時長6～128 d，平均（34.05±5.00）d;其中重型顱腦損傷19例，腦出血術后8例，其他3例。兩組一般資料的比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經我院醫學倫理委員會批準，患者及其家屬對本研究均知情并自愿參與。

1.2方法

兩組患者灌注食物均為能全力液[紐迪希亞制藥（無錫）有限公司，國藥準字 H20030011]，采用一次性硅膠胃管經鼻置管。對照組患者取半臥位，采取常規置管深度（耳垂至鼻尖，再到劍突或前額發際至劍突）45～55 cm，將床頭搖高30°～40°。觀察組鼻飼前吸凈呼吸道痰液及分泌物，置管深度在對照組基礎上增加10～15 cm，并使用鼻貼妥善固定，將患者仰臥位改為頭高腳低30°～60°的斜坡臥位，鼻飼后30 min內仍保持斜坡臥位;鼻飼中及鼻飼后30 min內禁止吸痰，且鼻飼量不宜過多，減少改變體位及翻身拍背等操作，避免吸痰刺激引起嘔吐;鼻飼前，先抽取胃內容物，觀察有無胃潴留（胃內殘留量>200 ml）現象及胃內容物的性質，如殘留食物較多，則推遲鼻飼時間，并報告管床醫生進行對癥處理;鼻飼前、后均需經胃管注入20 ml溫開水，一般每餐200 ml左右，以10～15 min喂完為宜，速度不宜過快，鼻飼溫度控制在40℃左右;更換鼻飼管時，避免管內殘留液體流入氣道內引起誤吸，切忌盲目拔除胃管，應采用止血鉗夾住其尾巴端向再拔管，避免胃內容物因拔管刺激而大量涌出;幫助患者保持口腔清潔，每日用生理鹽水行口腔護理2次。

1.3觀察指標及評價標準

記錄兩組鼻飼后30、60、120 min的胃殘留量，觀察兩組的吸入性肺炎、食物反流、嗆咳及誤吸發生率，其中不良事件評定標準如下。①吸入性肺炎：出現發紺，兩肺可聞及濕啰音和哮鳴音，咳出漿液性泡沫狀痰，且體溫出現高熱;②嗆咳：鼻飼前未出現咳嗽，鼻飼過程中出現連續咳嗽兩次以上，且咳嗽時伴有喘憋;③反流：在食管由口腔或鼻飼中，胃內容物流出;④誤吸：患者突然咳出類似營養液樣痰液或出現呼吸困難。

1.4統計學方法

采用SPSS 20.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗;計數資料以百分數和例數表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者不同時間段胃殘留量的比較

觀察組30、60、120 min的胃殘留量均少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組不良事件總發生率的比較

觀察組的不良事件總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

3討論

神經外科重癥患者因氣管切開或重度昏迷不能進食，需采用鼻飼飲食長期留置胃管，若患者出現鼻飼速度過快、鼻飼時胃管刺激咽喉部、劇烈咳嗽、鼻飼量大、顱內壓增高等癥狀立即為患者采取吸痰、翻身拍背等刺激可增加食物反流率[5-6]。胃管作為異物刺激咽喉壁并使賁門長期處于開放狀態，若患者咳嗽、顱內壓驟增，鼻飼時胃管刺激咽喉部、鼻飼速度過快、鼻飼量多、鼻飼后即給患者實施刺激性操作，如吸痰、拍背等，再加上患者常處于平臥，增加了發生食物反流的風險。研究顯示，鼻飼置管深度及體位擺放不當，對氣管切開患者進行鼻飼時，極易發生不良事件[7-8]。

傳統的置管深度為耳垂至鼻尖，再到劍突或前額發際至劍突，成人為45～55 cm，胃管最末節側孔距離尖端8 cm。機體下食道括約肌是抗反流的重要屏障，對于神經外科氣管切開患者，其胃賁門處于半開放狀態，按常規長度置入胃管易發生食物反流。常規插入胃內胃管深度的前端均于賁門入口處，胃內容物容易反流，因此在常規長度上延長5～10 cm，使胃管末端達胃體部，使側孔完全進入胃內，從而減少食物反流。本研究中，觀察組延長胃管置入10 cm有利于減少食物反流，促進胃排空[9]。若將胃殘留液回輸到患者胃中，可導致患者出現阻塞感染等癥狀;若將胃殘留液丟棄，患者則會出現電解質紊亂或營養不良等危險。相關研究顯示，當胃管插入50 cm左右時，胃管前端已達胃內，距胃管頂端較長，抽出液為酸性[10-11]。在常規置管長度基礎上增加10～15 cm，其深度可達幽門，充分引流胃液，使硅膠胃管最末側孔進入胃內，頂端達到胃竇部，緩慢鼻飼時食物逐漸流入腸腔，縮短了鼻飼置留時間，減少了食物在胃內潴留時間。目前，臨床采用一次性硅膠胃管，當注入流質時，由于側孔距離胃管頂部較長，該孔外溢的流質易反流于咽部，增加吸入性肺炎的發生率，出現嗆咳[12-13]。本研究結果顯示，鼻飼置管30、60、120 min后，觀察組的胃殘留量少于對照組，且不良事件發生率較對照組低，提示鼻飼飲食患者進行鼻飼時延長鼻飼管深度，采用頭高腳低30°～60°斜坡臥位可縮短鼻飼管置留時間，加速胃排空，降低吸入性肺炎、食物反流、嗆咳及誤吸等不良事件發生率，增加置管長度，使胃管的側孔全部進入胃內食物反流率明顯降低，經及時處理，未發生感染，能夠促進患者轉歸[14]。對于神經外科氣管切開鼻飼飲食的患者，其食管括約肌松弛，咳嗽反射減弱或消失，抵御胃食管反流的生理屏障作用降低，患者取平臥位時，容易發生食物反流，導致患者出現反流性食管炎、胃炎，出現胃部不適、脹痛，若將軀干處于頭高足低的斜坡臥位，利用食物重力作用，使鼻飼食物存在胃體幽門部，利于胃排空消化，減少食物反流現象。此外，每次鼻飼時，控制總量且鼻飼時速度放慢，可有效避免因為內容量急劇增加，導致胃痙攣性收縮而出現胃內容物反流;加深鼻飼管插入深度，使營養液直達胃底，鼻飼管末端直接與胃液接觸，使營養液緩慢進入胃內，減少液體重力沖擊作用，進而減少對胃的刺激，鼻飼前準確及時回抽胃內殘留量，預見性判斷胃潴留發生的可能性，降低胃內容物反流的概率，進而有效避免誤吸的風險。將鼻飼置管深度增加10 cm，床頭抬高≥30°的臥位，避免嗆咳、嘔吐發生，使胃管的側孔全部進入胃內，降低食物反流率，鼻飼后保持此體位30～60 min，避免因體位過低導致食物逆流，以防誤灌[15]。

綜上所述，鼻飼飲食患者進行鼻飼時采用頭高腳低30°～60°斜坡臥位可降低吸入性肺炎、食物反流、嗆咳及誤吸等不良事件的發生率，加速胃排空，促進患者轉歸。

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（收稿日期：2019-03-27? 本文編輯：祁海文）