手術治療雙額葉挫裂傷的效果

駱安林

[摘要]目的 探討手術治療雙額葉挫裂傷的效果。方法 選取2015年9月～2018年9月我院收治的64例雙額葉挫裂傷患者作為研究對象，按照隨機數字表法將其分為對照組與治療組，每組各32例。對照組予以保守治療，治療組予以手術治療。比較兩組患者的臨床治療效果、預后情況、格拉斯哥昏迷指數（GCS）評分和住院時間。結果 治療組患者的治療總有效率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;治療組患者的預后情況優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;治療組患者的GCS評分高于對照組，住院時間短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 手術治療雙額葉挫裂傷效果確切，預后良好，值得臨床推廣。

[關鍵詞]雙額葉挫裂傷;手術治療;預后;臨床效果

[中圖分類號] R651.1? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）10（a）-0078-03

[Abstract] Objective To investigate the effect of surgical treatment of bilateral frontal lobe contusion. Methods A total of 64 patients with bilateral frontal lobe contusion and laceration admitted to our hospital from September 2015 to September 2018 were selected as subjects.They were divided into the Control group and treatment group according to the random number table method， with 32 cases in each group. The control group was given conservative treatment and the treatment group was given surgical treatment. The clinical efficacy， prognosis， Glasgow coma index （GCS） scores and length of stay were compared between the two groups. Results The total effective rate of the treatment group was higher than that of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The prognosis of the treatment group was better than that of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The GCS scores of the treatment group was higher than that of the control group， and the length of hospital stay was shorter than that of the control group， with statistical significance between the two groups （P<0.05）. Conclusion Surgical treatment of bilateral frontal lobe contusion and laceration has definite effect and good prognosis， which is worthy of clinical promotion.

[Key words] Double frontal contusion; Surgical treatment; Prognosis; Clinical effect

雙側額葉挫裂傷是臨床上十分常見的一種腦損傷類型，主要由顱腦對沖性損傷導致。頭顱CT檢查發現患者額葉挫裂傷伴水腫，初期以嘔吐、頭痛、頭暈等為主要表現，無明顯的瞳孔變化及神經系統異常情況，漏診率較高。在病情發展的過程中，患者會出現腦水腫、繼發性顱內血腫等，最終的結果是形成腦疝，對生命安全構成威脅[1]。保守治療方法效果一般，患者死亡率較高，預后差。隨著外科手術治療技術的不斷更新和優化，手術已經成為臨床治療雙額葉挫裂傷的主要手段。本研究選取我院2015年9月～2018年9月收治的64例雙額葉挫裂傷患者作為研究對象，現報道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年9月～2018年9月我院收治的64例雙額葉挫裂傷患者作為研究對象。納入標準：①經頭顱CT確診為雙額葉挫裂傷患者;②確診為額葉腦挫裂傷后未應用任何鎮靜劑進行治療的患者。排除標準：①頭顱CT檢查結果顯示中線結構>5 mm者;②病情明顯加重，頭顱CT復查結果顯示其他部位存在出血現象者;③復合外傷對腦以外重要臟器功能產生影響，不能進行瞳孔觀察，入院格拉斯哥昏迷指數（GCS）評分在8分以下或原發腦干損傷者。按照隨機數字表法將其分為對照組與治療組，每組各32例。對照組中，男20例，女12例;年齡15～75歲，平均（46.9±7.6）歲;發病至入院時間1～8 h，平均（3.7±0.6）h;枕部13例，額部19例;鈍器打擊傷4例，墜落傷10例，車禍傷16例，滑跌傷2例。治療組中，男21例，女11例;年齡16～76歲，平均（47.3±7.8）歲;發病至入院時間1～10 h，平均（3.9±0.5）h;枕部14例，額部18例;鈍器打擊傷5例，墜落傷11例，車禍傷15例，滑跌傷1例。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經我院醫學倫理委員會審核，患者自愿參與并簽署知情同意書。

1.2方法

對照組予以保守治療，具體包括以下內容。①對患者的各項生命體征、意識瞳孔變化、血氧飽和度等進行實時監測;②及時清除患者呼吸道中的分泌物和異物，確保其呼吸舒暢，血氧飽和度需維持≥95%的標準，若有必要，可予以氣管插管;③通過快速滴注甘露醇（廣東南國藥業有限公司，國藥準字H20103532，250 ml∶50 g）的方式達到降低顱內壓、預防水腫的目的;④對患者的體溫進行控制，維持在正常范圍內，避免體溫過高引起顱內壓升高的情況;⑤靜脈滴注胞二磷膽堿注射液（大理藥業股份有限公司，國藥準字H53020287， 2 ml∶0.25 g）等神經營養藥物;⑥予以苯巴比妥注射液（天津金耀氨基酸有限公司，國藥準字H12020381，1 ml∶0.1 g）等靜脈滴注的方式進行抗癲癇治療;⑦做好壓瘡、肺部感染等預防措施。

治療組予以手術治療，具體包括以下內容。①患者入院后即刻予以重癥監護、脫水降顱壓等一系列綜合治療措施，做好術前相關準備工作。對于入院時或保守治療期間有瞳孔對光反射消失、意識障礙等癥狀的患者，需要即刻實施手術治療;②對于對癥支持治療過程中有尿失禁、瞳孔縮小等中心疝間腦期癥狀出現的患者，需要即刻實施急診手術。手術需要開顱將血腫清除，并將骨瓣去除，以最大程度地緩解顱內壓。手術操作過程具體如下：實施雙側額顳頂開顱或冠狀雙額大骨瓣手術方式，重度雙側額葉挫裂傷的患者需要實施雙額大骨瓣減壓。保持頭正中仰臥位，切口起點為一側顴弓途徑翼點，順著冠狀縫向另一側顴弓切開，骨窗前界以眉弓上緣為準，側方達到翼點，骨窗后界以皮緣為準，中間需要將一骨橋保留下來，將血腫及失活的挫碎腦組織清除掉，并進行去骨瓣減壓。對于額葉挫傷伴隨硬膜下血腫或（和）顳葉挫裂傷的患者，需要進行雙側額顳頂開顱治療，將蝶骨嵴咬除，使側裂血管和腦干的壓迫明顯減輕。手術過程中需要對患者生命體征進行嚴密監測，發現明顯腦膨出的情況需要切除部分顳極或額極，采用生理鹽水對顱底基底池進行反復沖洗。術后需要分層嚴密縫合頭皮。術后必要的情況下可予腰穿排放血性腦脊液及高壓氧等輔助治療。

1.3觀察指標及評價標準

觀察比較兩組患者的臨床治療效果、預后情況、格拉斯哥預后（GCS）評分及住院時間。

臨床治療效果評價標準：①腦挫裂傷完全吸收，患者恢復正常工作和生活能力為顯效;②患者基本恢復正常工作和生活能力為有效;③患者未恢復工作和生活能力，或病情處于繼續加重的狀態中為無效。治療總有效率=（顯效+有效）例數/總例數×100%[2]。

兩組患者的預后情況根據對患者進行為期6個月的隨訪結果，通過GCS評分計算，其中5分表示預后良好，4分表示中度殘疾，3分表示重度殘疾，2分表示植物狀態生存，1分表示死亡[3]分值越高表示預后情況越好。

1.4統計學方法

采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗;計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗;等級資料采用秩和檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者臨床治療效果的比較

治療組患者的治療總有效率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者預后情況的比較

治療組患者的預后情況優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

2.2兩組患者GCS評分及住院時間的比較

治療組患者的GCS評分高于對照組，住院時間短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表3）。

3討論

額葉挫裂傷在枕部著力的減速性顱腦損傷患者中發生率較高，因為額葉解剖位置和顳葉存在著明顯的不同，與其他部位腦挫裂傷患者比較，患者的臨床表現和病情發展也各有差異。繼發性腦水腫是腦挫傷早期患者的主要表現，缺血再灌注損傷則是患者的后期表現。一旦雙額葉挫裂傷導致顱內局部高壓的情況，就會形成向下的作用力，順著大腦中軸形成壓力梯度對腦中線結構造成壓迫，最終的結果是形成腦中心疝。與此同時，患者的病情處于急驟惡化的狀態中。GCS評分是評估患者昏迷程度的主要方法，具體包括三個方面，即肢體運動、語言反應、睜眼反應，臨床上多以此為依據對顱腦損傷病情的嚴重程度進行評估，得分和病情程度成反比[4-5]。部分入院之初屬于輕中度顱腦損傷的患者，其GCS評分往往比較高，早期患者的意識比較清楚。然而在病情進展的過程中，患者的水腫、血腫范圍也隨之增加，病情存在突然惡化的可能，而這一過程和致死性中腦受壓具有密切關系，會導致無法逆轉的腦干損傷情況，中心疝會導致大腦后動脈與丘腦穿支血管發生受壓閉塞的現象，導致多發腦梗死出現，嚴重影響患者的預后[6-7]。鑒于此，對額葉挫裂傷患者有無腦中心疝出現進行早期識別，是提高臨床治療效果的關鍵所在。腦中心疝處于不同階段，患者的臨床表現各有不同。相關研究學者[7]將腦中心疝分為間腦期、中腦-腦橋上部期、腦橋延髓上部期、延髓期4期。瞳孔縮小是額葉腦挫裂傷患者的首發癥狀，但此時患者瞳孔對光反射、對眼反射并未出現異常，腦干功能尚處于完整狀態。如果患者表現出瞳孔散大，對光反射、頭眼反射障礙甚至消失的情況，同時四肢遲緩或大腦強直，則表示病情已經進入到后三期，預后不良[8-9]。

手術救治雙額葉挫裂傷的最佳時期是腦干未受到損害之前，對手術時機進行合理選擇，必要的情況下將手術指征適當放寬，可使患者的致殘率顯著降低[8]。額葉挫裂傷手術的參考指征具體如下：①額葉挫裂傷伴有意識改變的患者，需要高度警惕是否已經對丘腦、腦干產生影響，需要積極進行手術治療;②瞳孔出現變化和雙下肢病理征陽性的患者，必須盡快安排手術;③影像學檢查結果發現異常、顱內壓超過25 mmHg的患者，需要采取手術措施[10-12]。冠狀雙額大骨瓣或雙側額顳頂開顱去骨瓣減壓等手術治療方法，可將血腫快速清除，避免額葉腦組織被吸除的情況，并且將占位效應及時解除，對腦干功能予以挽救，降低術后精神方面的后遺癥發生危險和死亡率，改善患者生存質量和預后[13-15]。

本研究結果提示，治療組患者的治療總有效率、預后良好情況、GCS評分均優/高于對照組，其死亡率、住院時間均低/短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。

綜上所述，手術治療雙額葉挫裂傷效果確切，預后良好，值得作為臨床優先選擇的治療方法全面推廣。

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（收稿日期：2018-12-25? 本文編輯：焦曌元）