翼點入路顯微手術治療前循環動脈瘤的臨床效果

傅祥明

[摘要]目的 分析翼點入路顯微手術治療前循環動脈瘤的臨床效果。方法 選取2016年1月～2018年1月我院收治的60例前循環動脈瘤患者作為研究對象，依據手術方式將患者分為對照組與觀察組，各30例。對照組給予血管內栓塞術治療，觀察組采用翼點入路顯微手術治療。比較兩組患者的預后情況，分析其神經功能缺損情況與日常生活能力，記錄兩組患者的手術指標。結果 觀察組患者的美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分明顯低于對照組，Barthel指數（BI）評分明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;觀察組患者的預后良好占比明顯高于對照組，輕度殘疾占比低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;觀察組患者的手術耗時短于對照組，出血量少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 翼點入路顯微手術治療前循環動脈瘤的臨床效果顯著，具有手術耗時短、出血量少等優勢，且可以提升預后效果，對患者神經功能與日常生活能力的改善具有促進作用，在臨床中具有進一步推廣實施的價值。

[關鍵詞]翼點入路;顯微手術;前循環動脈瘤;預后;日常生活能力

[中圖分類號] R732.2+1? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）10（a）-0075-03

[Abstract] Objective To analyze the clinical effect of pterional approach microsurgery in the treatment of anterior circulation aneurysms. Methods A total of 60 patients with anterior circulation aneurysms admitted to our hospital from January 2016 to January 2018 were enrolled. According to different surgical methods， the patients were divided into the control group and the observation group， 30 cases in each group. The control group was treated with endovascular embolization， and the observation group was treated with pterional approach microsurgery. The prognosis of the two groups was compared， and the neurological function impairment and activity of daily living were analyzed. The surgical indexes of the two groups were recorded. Results The National Institutes of Health Stroke Scale （NIHSS） score of the observation group was significantly lower than that of the control group， the Barthel index （BI） score of the observation group was much higher than that of the control group （P<0.05）. The proportion of good prognosis of the observation group was higher， and mild disability was lower compared with those of the control group and the differences rate statistically significant （P<0.05）. The operation time of the observation group was shorter， and the amount of bleeding was less compared with those of the control group， and the differences rate statistically significant （P<0.05）. Conclusion Pterional approach microsurgery in the treatment of anterior circulation aneurysms can obtain a remarkable clinical effect. It has the advantages of short operation time and little bleeding， and can improve the prognosis and promote the improvement of neurological function and activity of daily living， which deserves to be further promoted in future clinical practice.

[Key words] Pterional approach; Microsurgery; Anterior circulation aneurysm; Prognosis; Activity of daily living

前循環動脈瘤具有位置深、解剖關系復雜等特征，因穿通多支，血管變異復雜，增加了臨床手術治療的難度[1]。前循環動脈瘤的瘤體直徑通常在5 mm以上，瘤頸較寬，瘤體不規則或者呈現出梭形，或動脈瘤個數≥2個，屬于處理難度較大的顱內動脈瘤，此類疾病具有極高的致殘率與死亡率[2]。本研究選取在我院接受治療的前循環動脈瘤患者進行比較分析，旨在研究翼點入路顯微手術的臨床應用價值，現報道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月～2018年1月我院收治的60例前循環動脈瘤患者作為研究對象，根據患者的手術方式分為對照組與觀察組，每組各30例。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。對照組中，男19例，女11例;年齡42～71歲，平均（53.38±10.76）歲;首發癥狀：首發腦神經癥狀患者7例，首發蛛網膜下腔出血癥狀患者23例;Hunt-Hess分級：Ⅰ級17例，Ⅱ級9例，Ⅲ級3例，Ⅳ級1例。觀察組中，男21例，女9例;年齡43～70歲，平均（53.41±10.72）歲;首發癥狀：首發腦神經癥狀患者5例，首發蛛網膜下腔出血癥狀患者25例;Hunt-Hess分級：Ⅰ級19例，Ⅱ級7例，Ⅲ級2例，Ⅳ級2例。納入標準：符合《外科學》中顱內動脈瘤相關臨床診斷標準的患者;經CT血管造影檢查（CTA）或者數字減影血管造影技術（DSA）檢查被確診為前循環動脈瘤的患者;發病至就診時間≤1 d的患者;患者與家屬均對本次研究知情;Hunt-Hess分級在I～Ⅳ級的患者[3]。排除標準：有血液系統嚴重病變、呼吸系統嚴重病變、循環系統嚴重病變存在的患者;經過影像學檢查，結果顯示有顱內血腫存在的患者;有嚴重感染性疾病存在的患者。兩組前循環動脈瘤患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經我院醫學倫理委員會審核批準。

1.2方法

對照組患者接受血管內栓塞術治療，以Seldinger技術穿刺股動脈，于股動脈當中置入5F或6F導管鞘，通過交換導絲在頸內動脈中插入5F或6F導管，于動脈瘤中送入微導管，借助微導絲或者專用推進導絲將微彈簧圈推出至微導管的前端，進入動脈瘤腔中，使動脈瘤閉塞。

觀察組患者給予翼點入路顯微手術治療，結合患者的具體病情為其開展急診手術治療、早期手術治療或者延期手術治療，手術均依據Yasargi翼點入路，實施開顱操作以后，借助顯微鏡實施蛛網膜分離操作，對外側裂池、視交叉池以及頸動脈池進行解剖，將腦脊液釋放出;腦組織塌陷以后，將載瘤動脈找出，隨著載瘤動脈將動脈瘤頸找出，取合適的動脈瘤夾與閉角度夾將動脈瘤夾閉，對夾閉的位置是否準確進行仔細的檢查，可適當調整夾閉位置。實施動脈瘤頸分離操作時，術者需要實施控制性降壓操作，即疾病發生前，若患者的血壓正常，在手術過程中，其收縮壓可較基礎血壓下降20%左右;若患者發病前有高血壓存在，其術中收縮壓則可較基礎血壓下降35%左右，患者的平均動脈壓控制為60～80 mmHg以后，使用罌粟堿棉片對載瘤動脈進行濕敷，并且對患者的硬膜下腔展開仔細的沖洗，完善常規關顱操作。手術結束通常不放置引流管，手術結束1周后拆線。

手術結束后，醫務人員應當加強觀察患者頭部的血流灌注情況，結合患者的具體情況使用尼莫地平對腦血管痙攣進行預防。為患者開展常規腰椎穿刺操作，必要情況下開展腰大池引流操作，與此同時需要完善補液治療、腦保護治療。

1.3觀察指標及評價標準

①記錄所有前循環動脈瘤患者的預后情況，依據格拉斯哥預后評分量表進行評定，若患者治療以后有輕度缺陷存在，但是對生活無影響即為預后良好;輕度殘疾即為患者接受治療以后可以獨立開展生活，且可以在家屬的保護之下開展正常的生活活動;重度殘疾即患者經治療以后，日常生活需要他人照顧;植物生存即患者僅有最小反應存在。②統計所有患者的神經功能缺損情況與日常生活能力，采用美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評估神經功能缺損情況，得分越高則表示患者的狀態越差。③采用Barthel指數（BI）量表評估患者的日常生活能力，滿分為100分，分值越高表示越占優勢。④分析兩組患者的手術指標，包括手術耗時、切口長度、手術出血量。

1.4統計學方法

采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據處理，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組神經功能、日常生活能力與手術情況的比較

觀察組患者的NIHSS評分明顯低于對照組，BI評分高于對照組，手術耗時短于對照組，手術出血量少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組預后情況的比較

觀察組患者的預后良好占比高于對照組，輕度殘疾占比低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。兩組患者均無重度殘疾和植物生存情況存在。

3討論

前循環動脈瘤是危險性極高的一種疾病，動脈瘤破裂出血的致殘率及致死率極高，目前臨床主要通過顯微手術直接夾閉治療、復合手術治療以及介入栓塞術治療等方式改善患者的疾病狀態。顱內動脈瘤主要在中老年女性人群中高發，臨床常采用顯微外科手術夾閉動脈瘤的方式進行治療。針對手術開展時機的選擇，臨床主要依據患者的身體狀況決定，在患者身體狀況允許的情況下，盡可能選擇早期手術治療。目前，臨床主張盡早為顱內動脈瘤患者實施手術治療，以此避免動脈瘤破裂再出血的情況，同時可以降低腦血管痙攣所致的嚴重并發癥發生率[4-5];針對DSA檢查被明確診斷為前循環動脈瘤的患者，應盡可能地在疾病發生后12～72 h之內實施開顱顯微手術夾閉動脈瘤治療，但是適合此時機治療患者的Hunt Hess分級通常在Ⅰ～Ⅲ級，對于Ⅳ、Ⅴ級的患者，為其實施早期手術治療存在較高的致殘率與致死率，應當為此類患者開展一段時間的保守治療，在患者病情改善以后再開展手術治療。但是若患者有腦疝存在，為保證其生命安全，可安排其接受急診手術治療[6-7]。

顯微手術的立體視覺好，且具有視野清晰、照明效果良好等優勢，手術醫生在顯微手術中可以依據具體情況對顯微鏡的倍數進行調整，提升對解剖結構的分辨能力[8-10]。翼點入路可以將更短、更直的視線提供給手術醫生，將顱底腦池作為自然解剖間隙，充分吸收腦脊液，這使得腦組織塌陷并變軟，并充分暴露動脈瘤與載瘤動脈，便于手術醫生實施治療操作，且可以將Willis環前部的動脈瘤全部清晰地顯現。針對雙側動脈瘤患者，亦可通過某一側入路，將對側的動脈瘤暴露并且將夾閉手術完成[11-12]。動脈瘤破裂出血為術中較為常見的現象之一，為了預防此類現象的發生，手術醫生在術中應避免重壓操作與盲夾操作，在確保血容量的同時開展控制性低血壓操作，壓迫頸動脈，可臨時阻斷已經分離的載瘤動脈;將出血位置找出以后，吸除干凈積血，并且迅速完成動脈瘤頸分離操作，放置好動脈瘤夾[13-15]。

本研究中，觀察組患者的預后良好占比較對照組高，其NIHSS評分與BI評分、手術指標均明顯較對照組優異，提示前循環動脈瘤患者接受翼點入路顯微手術治療可以獲得理想的效果，其可促進患者神經功能缺損狀態的改善，有利于提升日常生活能力與質量，且具有較高的安全性。但是翼點入路顯微手術治療具有較大的難度，且對術者的技術具有較高的要求，手術醫生需熟練掌握手術的技巧，進而將疾病的致死、致殘率降低。

綜上所述，翼點入路顯微手術治療前循環動脈瘤的臨床效果顯著，在臨床中具有廣泛的應用價值。

[參考文獻]

[1]肖高華，陳崢，陳鋼，等.眶上外側入路顯微手術治療前循環破裂動脈瘤52例[J].中國臨床神經外科雜志，2017，22（7）：457-459.

[2]邢振義，孫來廣，鄭杰，等.眶上外側入路治療前循環動脈瘤臨床分析[J].中國實用神經疾病雜志，2018，21（5）：507-510.

[3]王飛紅，吳賢群，陳邱明，等.超早期經翼點入路顯微手術夾閉顱內前循環動脈瘤[J].中華神經外科疾病研究雜志，2015，14（1）：78-79.

[4]王潞，李俊，陳文，等.顯微手術治療前交通動脈動脈瘤（附115例報道）[J].中國臨床神經外科雜志，2017，22（5）：299-301.

[5]劉曉楊，王晉，洪勇志，等.眶上外側入路或翼點入路手術治療前循環動脈瘤的臨床療效[J].江蘇醫藥，2017，43（7）：457-459.

[6]印辰宇，馬建華，劉藝春，等.眶上外側入路夾閉前循環動脈瘤手術29例的治療體會[J].實用臨床醫藥雜志，2015， 19（21）：88-89.

[7]吳鵬昌，蘇永永，白凱，等.翼點入路夾閉前循環高級別破裂動脈瘤的臨床分析[J].中華神經外科疾病研究雜志，2015， 14（6）：558-559.

[8]王明圣，王勇.經小翼點入路夾閉大腦中動脈分叉部動脈瘤[J].中國臨床神經科學，2017，25（3）：272-278.

[9]董蔚蔚，李新星，刁宏宇，等.縱裂入路與翼點入路夾閉前交通動脈瘤臨床對比研究[J].中國醫師雜志，2017，19（9）：1309.

[10]張恒，周小熳，楊星，等.腦室外引流在前交通動脈瘤急診手術中的臨床應用療效[J].局解手術學雜志，2017，26（10）：764-767.

[11]王帥，梁朝輝，胡福廣，等.兩種入路行前交通動脈瘤夾閉手術的分析[J].腦與神經疾病雜志，2017，25（2）：97-101.

[12]鄭攀，錢歡，王恩任.經眉弓鎖孔入路夾閉前循環破裂動脈瘤[J].四川醫學，2017，38（8）：921-924.

[13]印曉鴻，王遠傳，唐曉平，等.介入栓塞術與顯微外科治療在前循環動脈瘤破裂出血并發急性腦積水的療效評價[J].西部醫學，2017，29（6）：835-838.

[14]余良宏，李堃榮，姚培森，等.鎖孔手術治療合并顱內血腫的前循環破裂動脈瘤[J].中華神經外科雜志，2018，34（2）：171.

[15]楊建權，趙斌杰，汪林濤，等.不同手術時機治療顱內前循環動脈瘤破裂療效及預后分析[J].現代生物醫學進展，2017，17（8）：1566-1569.

（收稿日期：2019-03-04? 本文編輯：祁海文）