醫患矛盾處理中醫療糾紛檔案的作用及其實現途徑研究
——基于昆明市三家醫院的案例分析

■ 何志麗 王一明 何 燦

醫療糾紛檔案是指在醫療糾紛的初起、調查、處理、總結階段形成的文字、圖片、聲音、影像、實物等各種載體的具有保存價值的原始記錄。主要由八個部分構成：一是醫療糾紛產生階段形成的材料；二是醫院內部調查階段形成的材料；三是調解（醫患雙方自行協商）階段形成的材料；四是醫療事故鑒定和司法鑒定階段形成的材料；五是醫患雙方無法通過調解達成一致從而進入法律訴訟階段的材料；六是醫療糾紛處理結果及判決執行情況材料；七是醫院對糾紛進行總結和整改的材料；八是其它證據性材料。上述內容構成了醫療糾紛檔案的主體，其對醫院各方面工作具有重要意義，筆者將結合昆明市三家醫院的實際案例，對其作用進行具體分析，并提出相應的實現途徑。

一、基于案例的醫療糾紛檔案作用分析

（一）醫療糾紛后續處理的重要憑證

患者，女，2000年在昆明市A醫院經產鉗助娩出生，后出現右側臂叢神經損傷，患者家屬認為院方在治療過程中存在過失，于2002年起訴至法院要求賠償。經醫療事故鑒定，認為A醫院存在技術性過失，法院判決A醫院賠償患者各種費用共計10萬余元。但2013年，患者因同一事件再次將A醫院訴至法院，要求醫院再賠償醫療費、交通費、護理費等共計4萬余元。

2002年，該糾紛判決后，A醫院依法執行，由醫療糾紛處理部門將其各階段形成的材料整理歸檔，移交并保管于醫院綜合檔案室。2013年糾紛再次發生后，A醫院調閱民事判決書、醫療事故鑒定書、患者接受賠償的現金收據等檔案材料，對應再次進行賠償的項目進行確認，對具有爭議的賠償款項進行申辯。例如，醫院出具了由病人家屬簽字的“護理費”收據和民事判決書相關條款，表明此款項在上次訴訟中已賠付且屬于判決書中認定的非繼續治療費用，應不再予以賠償。最終，法院認為患者的部分賠償要求，有充分證據（醫療糾紛檔案）證明不合理，最終只判決醫院再次賠償各種費用共計2萬余元。

由案例一可看出，醫療糾紛檔案因其具有的原始性、現實性和權威性，成為法院認定相關事實的重要依據，可作為醫療糾紛再次判決的證據之一，體現了極強的法律憑證價值。同時，醫療糾紛檔案能助力法院掌握之前判決的過程與結果，為再次公正判決提供借鑒，具有重要的參考價值。總之，白紙黑字的檔案材料是醫患雙方解決后續糾紛重要的法律武器，是彼此都認可的權威性證據，不僅維護了醫院的正當利益，也保障了患者的合法權益。

（二）“醫鬧”困局的突圍之道

患者，女，55歲，因聽神經瘤至昆明市B醫院住院治療，發生嚴重腦室感染的術后并發癥后醫治無效死亡?；颊呒覍賹︶t院診療提出異議與訴訟，后經司法鑒定，認為醫院在診療中無過錯，法院判決患者支付拖欠的醫療費用10萬余元。但患者家屬拒不執行判決，還糾結一大幫人，將尸體停放于醫院門診大廳，拉橫幅、發傳單、打砸設施，索要巨額賠償，形成“醫鬧”事件。后在法院調解下，雙方進行協商，B醫院基于人道主義精神，承擔了患者10萬余元的醫療費用。

案例二為較特殊的惡性醫療糾紛，即“醫鬧”事件，其過程較為復雜，故形成的檔案也內容豐富、形式多樣，蘊含著值得汲取與借鑒的深刻教訓，對該醫院處理同類事件具有較強的參考和指導作用。一方面，B醫院以此案例形成的全套醫療糾紛檔案為參考，進一步完善了《醫患溝通制度》《醫患投訴、糾紛解決程序》《投訴管理實施細則》《依法維護病人權利的制度》《尊重和維護患者權益實施細則》等規章制度，為今后可能發生的同類事件的妥善處理提供了制度保障。另一方面，該院在新職工入職培訓時，以此糾紛檔案為“活教材”，培訓醫護人員正確認識和處理“醫鬧”事件，確保在矛盾激化情況下醫護人員的人身安全，保障正常醫療活動的展開，做到未雨綢繆、防微杜漸。

從案例二可看出，當前醫療和政法部門缺乏“醫鬧”事件妥善處理的經驗，也沒有相關法律和制度依據，常常在此類事件中吃“啞巴虧”，而醫療糾紛檔案可在一定程度上幫助各方走出“困局”，其作用表現為：一是為處理其他“醫鬧”事件提供借鑒。一份完整詳實的醫療糾紛檔案既有個體性，也具有普遍性，可通過對其學習與借鑒，找出處理成功或失敗的經驗，提高處理同類事件的能力。二是促進“醫鬧”事件的制度建設?！搬t鬧”檔案折射出類似事件中存在的制度缺陷，促進了醫院針對性制度的建立與完善，推動醫患雙方在統一制度框架下解決糾紛。三是推進了“醫鬧”事件的立法進程。目前我國還未有統一、權威的“醫鬧”處理法律，而內容真實、全面的醫療糾紛檔案為醫療法學工作者提供了多種鮮活案例，從一個側面推動了“醫鬧”事件的立法進程。

（三）醫院規范化管理的完善途徑

患者，男，63歲，因腦干出血恢復期、高血壓、抑郁癥前往昆明市A醫院神經內科治療，入院期間患者跳河自殺，溺水身亡?；颊呒覍僬J為醫院在診療護理過程中存在過錯，要求醫院賠償各種費用共計50余萬元。后經司法鑒定和法院判決，認為醫院的診療護理與患者死亡之間無直接因果關系，但醫院在此過程中管理不到位，存在怠于巡視、關注責任未盡到、護理不到位等過錯，對患者家屬造成了精神損害，應對其進行精神賠償5000元整。

從該糾紛形成的病人上訴狀、涉案科室情況說明、法院對事件的事實調查與認定等醫療糾紛檔案可看出：A醫院在接收、診療、護理、監護病人等方面存在漏洞，未做到規范化管理。針對檔案反映的上述管理問題，A醫院一方面進一步完善接診、醫生值班交接班、護士值班交接班、巡視等管理制度，另一方面組織各科室重新梳理完善《昆明市A醫院崗位職責》，事無巨細的規定醫、護、管理等各類崗位權責，查缺補漏，防范可能出現的管理風險。

從案例三可看出，通過醫療糾紛檔案可以找出醫院管理中的漏洞，擬出相應切實可行的對策，完善醫院的規范化管理。其作用表現為：一是促進醫院管理制度的建立或完善，包括醫療管理制度、護理制度、藥事管理制度、感染控制制度、輸血管理制度、病歷管理制度、行政管理制度、財務審計制度、行風管理制度等；二是推動醫院臨床、醫技、行政、后勤等部門崗位職責的明晰，責任到科室、責任到個人，做到事有權責、人有分工，盡量避免管理上的漏洞。

（四）醫療質量與安全水平的提升利器

患者，女，38歲，至昆明市B醫院婦科就診，醫院為其實施了鉗刮術手術和子宮切除術，術后患者出現右下肢運動感覺功能障礙，隨后對醫院的診療提出異議，向法院提起訴訟。后經司法鑒定，認為醫院在此次醫療服務中存在過錯，且過錯與患者現狀存在因果關系，最終醫院賠償了患者共計17萬元整。

此案例檔案中的“司法鑒定書”和“院內專家討論記錄”明確反映出：患者子宮被切除及出現右下肢感覺障礙，B醫院應承擔主要責任。這說明在診療過程中B醫院存在技術過錯，造成了醫療事故，其醫療質量和安全水平需進一步提升。因此，一方面，對檔案中反映出的醫療業務缺陷，B醫院進行了全院醫療質量和安全大檢查，對臨床醫技科室的醫療和護理工作查缺補漏，敦促各科室開展規范、安全、有效的醫療行為。另一方面，B醫院借此契機，成立了醫療質量與醫療安全管理委員會，并建立了個體、科室、醫院三級醫療質量控制網絡，從體制上保障了醫療質量與安全。

從此案例可看出，醫療糾紛檔案在提升醫療質量與安全水平方面具有重要作用，具體表現為：一方面，醫療糾紛檔案是布滿醫護人員血與淚教訓的活教材，敦促其發現之前未注意的業務缺陷，避免再次犯下相同的錯誤，對提高醫療質量與安全，具有極強的現實指導作用。另一方面，諸多醫院在此類事故后，汲取檔案折射出的經驗教訓，從體系、制度、人員、技術、管理各個方面狠抓醫療質量與安全，促進臨床醫技部門業務質量的全面提升，從源頭上減少醫療事故的發生。

（五）醫護人員工作業績評定與提升的得力助手

患者，男，55歲，因左下腹隱痛至昆明市C醫院胃鏡室進行結腸鏡檢查，檢查過程中不幸發生乙狀結腸穿孔并發癥，隨后入住肝膽科治療，后痊愈出院。患者對醫院結腸鏡檢查的過程提出異議，與醫院發生糾紛。后經雙方溝通協商，達成和解協議，醫院一次性補償患者5萬元整，并減免其在C醫院進行治療的全部費用。

通過總結分析此案例的檔案，特別是其中的“醫患溝通記錄”和“結腸鏡檢查報告單”等原始材料，C醫院得出結論：胃鏡室醫護人員操作不當，造成了患者乙狀結腸穿孔的并發癥，引發了此次糾紛。依據這一結論，C醫院對操作結腸鏡檢查的醫護人員，給予了扣除三個月獎金、取消當年職稱晉升和評優資格、做出深刻書面檢查的懲戒。同時，組織該院胃鏡室醫護人員學習該案例檔案，分析事故原因，找出業務缺陷，提高自身工作能力，以后最大限度的避免錯誤或過失。

從案例五可以看出：一方面，醫療糾紛檔案客觀、真實的直接反映了當事醫護人員的過錯與過失，成為了對其進行醫療事故責任認定的重要標尺，也為其職稱晉升、職務提升、評優評獎、定期考核、績效考核、技術準入等提供了客觀依據；另一方面，通過對醫療糾紛檔案的整理分析，醫護人員可以了解到自身存在的不足，進一步加強學習，增強責任意識，嚴守操作規范，努力提高自身的技術水平和服務質量，促進工作業績的全面提升。

二、醫療糾紛檔案作用的實現途徑

通過上述分析，可以看出醫療糾紛檔案對醫院諸多工作都具有重要作用，我們應通過各種途徑，使這些作用得以通暢實現，最大限度獲取醫療糾紛檔案創造的效益。

（一）完善機制，統籌管理

良好的管理機制是醫療糾紛檔案能夠發揮有效作用的保障，因此，要建立和完善其管理體系與制度，并將其納入醫院全面管理體系之中，進行統籌管理。一是要建立專門的醫療糾紛檔案管理體系，形成醫院綜合檔案室集中統一管理、院級領導分管、醫務部和院辦主管、專兼職檔案員具體管理的自上而下的完整架構；二是要制定和完善醫療糾紛檔案管理制度，建立醫療糾紛檔案的移交、立卷歸檔、查借閱、編研、保密等制度，形成科學高效的業務流程和操作規范，進行標準化管理；三是將醫療糾紛檔案管理作為醫院管理這盤棋中的重要一子，不僅在制定醫院發展規劃、管理體系、管理章程等時將其納入其中，而且在開展醫院具體管理工作中積極發揮其效能，統籌醫院相應人力、物力和財力支持此項工作，使其“取之于院、用之于院”。

（二）完整收集，擴大范圍

醫療糾紛檔案作用的實現必須以豐富的室藏為基礎，因此，醫院檔案部門應通過各種渠道擴大收集范圍，確保檔案移交無死角。在現有醫院檔案管理體制下，醫療糾紛檔案應由醫院綜合檔案室集中統一收集和管理，但在實際工作中，涉事的臨床醫技科室、醫務部、行風辦、醫療質量控制辦等各部門，出于利用方便、科室聲望、科室利益，保密需求等考慮，會不愿將醫療糾紛文件材料移交至檔案部門，或在移交過程中存在各種推諉扯皮，最終無法保證檔案的完整性。因此，在今后的工作中，一方面各醫院應通過多種途徑提高院內各部門的檔案意識，使之了解醫療糾紛檔案集中統一管理的益處和必要；另一方面，應擴大收集范圍，將凡涉及醫療糾紛檔案工作的科室都列為移交對象，同時將諸如臨床科室書寫的原始病歷、醫技科室出具的檢查報告、院辦下發的針對性紅頭文件、行風辦對所涉醫護人員醫德醫風的考察材料等，都歸入檔案部門集中統一管理，從源頭上保證檔案的完整性。

（三）規范整理，有序歸檔

醫療糾紛檔案作用的有效實現，離不開醫院檔案部門對所藏檔案規范而有序的整理。一是要結合醫院實際，建立符合檔案管理標準的《醫療糾紛檔案歸檔范圍和保管期限表》《醫療糾紛檔案分類大綱》等；二是要優化組卷方式，以單個案件為一個立卷單位，形成一個獨立完整的案卷，按照“年度—患者姓名—保管期限”這樣的方式來進行醫療糾紛檔案的分類歸檔，并編制相應的案卷號；三是要規范卷內文件的組織排列，按照該案例的處置流程排列卷內文件材料，并進行裝訂和編制頁號，例如患者來訪、投訴受理材料要排放在最前，醫院內部調查材料要放在糾紛調解、訴訟等階段材料之前，而醫院對案例的總結材料和整改措施等要放在最后等。

（四）嚴密保護，合理利用

因醫療糾紛檔案涉及醫院內部管理的諸多敏感問題，牽涉到醫院的經濟利益和社會聲望，故有一定的保密要求，但同時又要合理利用其價值，發揮其作用，所以需處理好“保護”與“利用”的關系。一是要明確醫療糾紛檔案的利用范圍，即案卷中哪些部分是可以提供利用的，哪些部分是有保密要求的，要明確規定；二是要明晰醫療糾紛檔案的利用對象范圍，即醫院不同級別和部門的工作人員，其利用醫療糾紛檔案的權限是不一樣的，應加以明確區分；三是要建立醫療糾紛檔案利用審批流程，履行嚴格的利用手續，實行“痕跡管理”，做到查借閱都有審批和簽字；四是要豐富醫療糾紛檔案利用模式，變被動為主動，積極開展形式多樣的醫療糾紛檔案查詢、檢索、咨詢、復制等服務。

（五）深入開發，發揮價值

目前，醫療糾紛檔案的開發工作取得一定成效，但深度和廣度都需進一步加強，才能推進其作用的有效發揮。一是要認識到醫療糾紛檔案的“第一價值”才是其最大價值，即應充分發揮醫療糾紛檔案對檔案形成單位的重要作用，明確其開發工作首要服務對象是本單位；二是要加大醫療糾紛檔案編研工作的力度，著力提高編研水平，編制既能真實反映醫患矛盾情況，又能對醫護人員有所警示教育的成果，諸如《XX醫院醫療糾紛案例匯編與分析》《XX醫院醫療糾紛事件摘要》等，并將這些成果分發給相關醫護人員進行學習，提高其防范醫療事故和風險的能力；三是要形成多元化的醫療糾紛檔案開發成果，諸如利用醫療糾紛發生時形成的現場錄像，剪輯編排之后，形成醫療糾紛教育警示影片，播放給醫護人員觀看，達到直觀而震撼的效果。