中藥保留灌腸治療子宮內膜異位癥療效的ｍｅｔａ分析

姜霞 李超

【摘 要】 目的：通過對文獻的分析評價中藥保留灌腸對子宮內膜異位癥的療效。方法：采用計算機檢索中國知網、萬方、VIP、Cochrane library、Pubmed、EMBASE 及Web of Science，查找關于中藥灌腸治療子宮內膜異位癥的隨機對照試驗（RCTs）研究，檢索時間自2010年1月至2019年5月。由2位評價員嚴格按照納入和排除標準各自獨立對文獻進行篩選、提取資料以及評價所納入文獻的方法學質量且交叉核對后，運用Review manager5.3軟件對納入文獻進行meta分析。結果：最終納入9個RCT，受試者772名。Meta分析結果顯示： 中藥保留灌腸治療子宮內膜異位癥在提高治療總有效率[RR=1.21，95%CI（1.14-1.29），P<0.0001]、降低不良反應發生率[RR=0.05，95%CI（0.02，0.14），P<0.01]、減少遠期遠期復發率[RR=0.51，95%CI（0.29，0.89），P=0.02]方面均優于對照組，差異均有統計學意義。結論：中藥灌腸治療子宮內膜異位癥療效優于單純口服西藥治療，可減少遠期復發率。

【關鍵詞】 保留灌腸;子宮內膜異位癥;西藥治療;meta分析

【中圖分類號】R711.71 ??【文獻標志碼】 A ???【文章編號】1007-8517（2019）18-0055-04

Abstract：Objective to evaluate the effect of traditional Chinese medicine retention enema on endometriosis. Methods RCTs studies on the treatment of endometriosis with traditional Chinese medicine enema were searched by computer from January 2010 to May 2019 by searching CNKI， WanFang，VIP，Cochrane library，Pubmed，EMBASE and Web of Science.Two evaluators screened， extracted and evaluated the methodological quality of the included literatures independently in strict accordance with the inclusion and exclusion criteria. After cross-checking，Review manager5.3 software was used to meta-analyze the included literatures. Results 9 RCT subjects were included， including 772 subjects. Meta-analysis results showed that TCM retention enema for endometriosis improved the total effective rate（RR=1.21，95%CI（1.14-1.29），P<0.0001），reduced the incidence of adverse reactions （RR=0.05， 95%CI（0.02， 0.14）， P<0.0001）， and reduced the long-term recurrence rate （RR=0.51， 95%CI（0.29， 0.89）， P=0.02）， all of which were statistically significant.Conclusion traditional Chinese medicine enema treatment of endometriosis is better than oral western medicine treatment，which can reduce the long-term recurrence rate.

Keywords：traditional Chinese medicine retention enema;endometriosis;western medicine treatment;Meta Analysis

子宮內膜異位性疾病包括子宮內膜異位癥（Endometriosis，EMT）和子宮腺肌?。╝denomyosis，AM），子宮內膜組織（腺體和間質）出現在子宮體以外的部位稱之為子宮內膜異位癥，簡稱內異癥;子宮內膜腺體及間質侵入子宮肌層時則屬子宮腺肌病[1]。治療上目前主要采用激素類藥物改善內異癥癥狀，但不良反應較多，前景較差，停藥后易復發;手術切除卵巢的根治性治療，又會給育齡期患者帶來精神痛苦[2]。中醫學則認為病理實質多為血瘀，故以活血化瘀為治則。由于該癥的病灶多在盆腔內，故灌腸療法尤為有利，既可減少藥物對胃的刺激，又可通過腸壁直接滲透吸收藥液，避免了肝的首過效應，使藥力直達病灶，直接改善盆腔內的微循環[3]。目前，臨床采用中藥保留灌腸治療該類疾病取得一定療效，目前治療兩者孰優孰劣還沒有定論，因此此文運用meta分析對該類治療手段的有效性研究做系統評價，旨在進一步為中藥保留灌腸治療子宮內膜異位癥提供循證依據。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 納入標準 研究類型：RCT研究;研究對象：子宮內膜異位癥患者，國籍、種族、性別等不限;干預措施：觀察組采用中藥保留灌腸治療;對照組采用口服藥物治療，包括： 痛可舒、孕三烯酮、米非司酮、散結鎮痛膠囊。結局指標：總有效率、復發率、不良反應痛經評分、血清CA125。

1.1.2 排除標準 無法獲取全文或數據缺失的文獻;動物試驗或人和動物對比的試驗;結局指標不明確的文獻;綜述性文獻;非中、英文文獻。

1.2 方法

1.2.1 檢索方法 采用計算機檢索中國知網（CNKI）、萬方、維普（VIP）、Cochrane library、Pubmed、EMBASE 及Web of Science，數據檢索年限為2010年1月至2019年5月。

1.2.2 檢索策略 檢索式參照Cochrane Handbook，采用主題詞結合自由詞的方式。中文檢索詞包括：中藥保留灌腸;保留灌腸;直腸滴入;直腸灌入;灌腸;中藥;中藥灌腸;保守治療;子宮內膜異位;內異癥;子宮內膜異位癥;子宮腺肌;子宮腺肌，英文檢索式包括：endometriosis、EMT、adenomyosis、AM、 enema、drugs Chinese herbal等。

1.2.3 資料提取 文獻篩選：采用知網文獻管理軟件 E-Study4.0 版對初檢文獻進行整理、篩選去重;瀏覽初篩后文獻題目和摘要，排除不符合納入標準的研究;余下的文獻再下載全文，進行詳細深入的閱讀，再次剔除不符合納入標準的研究;最后閱讀納入文獻后的引文，下載更多的相關文獻。整個過程由2名研究人員 （第一作者和第二作者）獨立完成，若有異議通過討論達成一致，若還存有歧義，則咨詢第3位評價人員（通信作者）[4]。

1.2.4 文獻質量評價 按照Cochrane協作網評價手冊，推薦的RCT文獻質量評價方法，使用修改后Jadad量表進行評價，量表分為4項內容：隨機序列的產生、分配隱藏、盲法的使用、失訪與退出描述的情況?？偡趾嫌?～7分：1～3分為低質量研究，4～7分為高質量研究，評分標準為：不恰當0分，不清楚1分，恰當2分;未描述0分，描述了1分[5]。

1.2.5 統計學方法 采用 Cochrane 協作網提供的Review manager5.3軟件進行Meta分析。計數資料采用相對危險度（Risk Ratio，RR）及其95%CI（confidence interval，CI）為療效分析統計量，檢驗水準α=0.05;采用 Chi2檢驗（Q檢驗）對各研究結果進行異質性檢驗，采用I2值進行評估，I2<50%說明異質性在可以接受的范圍之內，則采用固定效應模型進行合并統計量。當異質性較大時，需分析導致異質性的原因，并用亞組分析合并統計量;若經過亞組分析后，仍存有異質性時，則采用隨機效應模型進行合并統計量，必要時則需進行敏感性分析。若納入數據不能進行meta分析則行描述性分析[6]。

2 結果

2.1 文獻篩選結果 本研究初檢獲取文獻258篇，經過逐層篩選最終納入9篇RCT文獻[7-15]，共計772例患者，篩選流程圖如圖1。

2.2 納入分析的文獻

2.2.1 基本情況 本研究共納入9篇RCT[7-15]，合計772例子宮內膜異位癥患者。9篇RCT均可獲取全文，文獻中人口學基線資料在試驗組組（Trial，T）與對照組（Control，C）之間均衡可比，見表1。

2.2.2 文獻質量評估 納入的9篇文獻均描述采用了隨機分組方法，有4篇說明了具體所采用隨機分組的方法。按照Jadad評分所納入的文獻，其中4篇文獻為高質量研究，5篇文獻為低質量研究。 表2為具體評價指標和評分結果。

2.3 Meta 分析結果

2.3.1 總有效率 9篇RCT研究統計分析了總有效率，通過meta分析得到檢驗異質性P=0.05，I2=49%，I2<50，說明低度異質性，可使用固定效應模型分析，得到RR=1.21，95%CI（1.14～1.29），總效應檢驗 Z=5.91，P<0.0001，說明差異有統計學意義，表明中藥保留灌腸組總有效率高于其他藥物治療組。見圖2。

2.3.2 ?遠期復發率 共5個研究[7，9，10，11-13 ]通過隨訪患者1年，評價其遠期復發率，研究[7，9，10，11-13 ]間無統計學異質性（P=0.55，I2= 0%），采用固定效應模型行meta分析。結果顯示，中藥灌腸組1年后復發率率低于口服藥物組組[RR=0.31，95%CI（0.19，0.50），P<0.0001]。見圖3。

2.3.3 不良反應發生率 共4個研究[8，11-12，14]報道了不良反應發生率，4個研究[8，11-12，14]間無統計學異質性（P=0.72，I2= 0%），采用固定效應模型行Meta分析。結果顯示，中藥灌腸組發生不良反應率低于對照組[RR=0.05，95%CI（0.02，0.14），P<0.0001]（見圖4）。 3 結論

單純的中藥保留灌腸治療子宮內膜異位性疾病在總有效率方面優于其他口服藥物組，而且不良反應發生率及1年后隨訪復發率中藥灌腸組均低于口服藥物組。

4 討論

歷代中醫古籍中無“子宮內膜異位癥”的病名記載，但根據其主要臨床表現可將其歸屬于“癥瘕”“不孕”“痛經”“月經不調”等范疇。中醫認為其病因是離經之血蓄積于下焦而致病，此離經之血即為瘀血。中醫多以活血化瘀為治則，又因該類疾病病灶多在盆腔內，中藥保留灌腸將一定量的中藥經肛門通過直腸灌入直腸或結腸內，通過腸粘膜吸收達以達到治療的目的[16]。

通過本文所納入的文獻分析，中藥保留灌腸在治療子宮內膜異位性疾病的總有效率上優于口服藥物組，且不良反應及1年隨訪復發率均低于口服藥物組，但本研究存在很多的不足，首先文獻檢索方面：只針對中英文文獻，缺乏多種族研究，多數屬于低質量文獻納入，且樣本量小;其次干預方法方面：所使用的中藥灌腸方劑、劑量、藥液溫度、插管長度、每日灌腸次數，每次保留時間不盡相同或未詳細說明;受試者納入標準不一：受試者年齡、病程、內膜異位部位等也不完全相同，所以結局指標存在一定的偏倚，還有待提供進一步的大樣本、高質量文章的支持與循證。

參考文獻

[1]謝幸，茍文麗.婦產科學[M].8版.北京：人民衛生出版社，2013：272-274.

[2]武梅等.子宮內膜異位癥中醫證型研究進展[J].中華中醫藥雜志，2019，34（1）：253-255.

[3]周亞紅.活血化瘀中藥保留灌腸對子宮內膜異位癥腹腔液CA125及IL-6的影響的臨床研究[D].南京：南京中醫藥大學，2014.

[4]文進，李幼平.Meta分析中效應尺度指標的選擇[J].中國循證醫學雜志，2007，7（8）：606-613.

[5]李靜，李幼平.不斷完善與發展的Cochrane系統評價[J].中國循證醫學雜志，2008.8（9）：742.

[6]張世洪.Meta分析應合理設置亞組分析與敏感性分析以準確解釋結果[J].中國現代神經疾病雜志，2016，16（1）：12-13.

[7]金影，劉震坤.中藥保留灌腸治療子宮腺肌癥的臨床觀察[J].實用婦科內分泌雜志（電子版），2019，6（2）：72-77.

[8]王爽，羅明燕.宣郁通經湯治療子宮腺肌癥痛經的效果[J].中國當代醫藥，2019，26（1）：190-192.

[9]田海珍.自擬消癥化瘀止痛湯灌腸治療子宮內膜異位癥痛經47例臨床觀察[J].中國中醫藥科技，2018，25（2）：289-290.

[10]余世強，李江.內異止痛方直腸用藥對子宮內膜異位癥痛經患者血清癌抗原125和血管內皮生長因子的影響[J].安徽中醫藥大學學報，2018，37（3）：23-26.

[11]許金金，葉銀利.自擬消異止痛湯灌腸治療子宮內膜異位癥痛經50例[J].中國中醫藥科技，2017，24（5）：661-663.

[12]崔金玲，霍磊磊.中藥灌腸治療子宮腺肌病痛經60例臨床觀察[J].中國民族民間醫藥，2017，26（9）：91-92.

[13]廖文英.內異方聯合灌腸方對EMT腎虛血瘀證患者術后復發干預的臨床研究[D].長沙：湖南中醫藥大學，2016.

[14]周金花.溫腎化瘀法治療子宮內膜異位癥痛經46例[J].中國民間療法，2012，20（4）：18-19.

[15]辛偉.痛可舒配合內異靈Ⅱ號灌腸治療子宮內膜異位癥痛經的臨床觀察[D].哈爾濱：黑龍江中醫藥大學，2012.

[16]李小寒，尚少梅.基礎護理學[M].5版.北京：人民衛生出版社，2013：320.