非創傷性股骨頭壞死始因“濁毒”論

胡星榮 李盛華 周明旺

摘要：中醫論治非創傷性股骨頭壞死主要基于瘀血阻絡和腎陰陽兩虛的病機，但療效并不理想，其原因與該病發病隱匿，臨床確診者大多已存在影像學改變有關。若能在出現影像學改變前給予及時合理干預，則可預防其發生。“濁邪”居于體內，易化毒邪，日久釀為“瘀毒”，留滯骨髓則為骨痹，故“濁毒”為該病的重要始發因素之一。臨證早期采用化濁解毒兼活血化瘀之法，可緩解病情、延緩其發展，甚至可預防其發生。

關鍵詞：非創傷性股骨頭壞死;濁毒;瘀毒;化濁解毒

中圖分類號：R272.968.4 ???文獻標識碼：A ???文章編號：1005-5304（2019）11-0009-03

Abstract： TCM treatment for non-traumatic osteonecrosis of femoral head （NONFH） is based on the pathogenesis of static blood obstructing meridians and kidney yin and yang deficiency， but the efficacy is not satisfactory. Because this disease is not easy to identify， most confirmed patients have the changes in the imaging. If timely and reasonable intervention can be given before imaging changes occur， it can be prevented. “Turbidity-toxin” stays in the body and is easily to change into toxin and becomes “stasis toxin”， lingering in marrow developed into arthralgia disease. Therefore “turbidity-toxin” is one of the most important pathogeneses. Methods of “transforming turbidity and detoxification” and “removing blood stasis” during the early stages of NONFH should be adopted， which can relieve pathogenetic condition， delay the development and even prevent its occurring.

Keywords： non-traumatic osteonecrosis of femoral head; turbidity-toxin; stasis toxin; transforming turbidity and detoxification

非創傷性股骨頭壞死（non-traumatic osteonecrosis of femoral head，NONFH）是由多種致病因素引起的股骨頭結構改變、塌陷，進而導致髖關節疼痛、功能障礙的疾病[1]，常見于濫用類固醇激素、酗酒、減壓病等患者[2-3]。本病屬中醫學“骨痹”“骨蝕”“骨痿”范疇。因激素和酒精在體內代謝后對人體有一定毒副作用，其初始階段與中醫“濁毒浸漬臟腑”病機、癥狀相似[4-6]，《諸病源候論》所謂“酒性有毒，而復大熱，飲之過多，故毒熱氣滲溢經絡，浸溢腑臟，而生諸病也”。據此，筆者基于“濁毒”理論探討NONFH病因病機，以期為臨床相關診治提供參考。

1 ?濁邪與骨痹

1.1 ?關于濁邪

《素問·陰陽應象大論篇》曰：“清陽實四支，濁陰歸六腑。”其“濁陰”是指食物經消化吸收后所余的糟粕，都歸納于胃腸道[7]。《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證》“清邪居上，濁邪居下”，指水濕之邪，因濕性重濁黏膩，趨下，易阻陽氣，故曰濁邪[8]。又《丹溪心法》“濁主濕熱、有痰、有虛”，《外感溫熱》“濕與溫合，蒸郁而蒙蔽于上……濁邪害清也”，此兩者濁邪均指濕溫之邪。

當代醫家論濁邪多指痰濕之邪，如濕邪又有“濕濁”之稱，痰邪又有“痰濁”之稱等[9-10]。本質上，濁氣與痰飲、水濕一樣皆為濁邪，乃氣血津液停滯所化。總之，因濁源于谷，正常化生則“濁氣歸心，淫精于脈”而養正氣，異常化生則變“濁邪”。

1.2 ?濁邪與骨痹關系

1.2.1 ?脾運失司則聚濕生濁

脾主運化水濕，若嗜酒、肥甘厚味者阻遏脾胃運化，易聚濕生濁。《靈樞·本神》“脾氣虛則四肢不用”，《脾胃論》“脾病則下流乘腎……是為骨蝕，令人骨髓空虛”，脾為氣血生化之源，脾病日久，運化失司，則氣血乏源，脾又主濕，脾弱聚濕生濁，濁極易釀毒，濁毒瘀阻脈絡則發為骨痹。現代研究表明，酒精性股骨頭壞死患者存在明顯的血液高黏滯狀態[11-12]，而糖皮質激素能誘導血管外脂質沉積并產生脂毒作用[13-14]。這與“濁邪”致病機理一致。

1.2.2 ?肝失疏泄，肝氣郁結，致脾運濁無力

《中藏經·論腳弱狀候不同》論及人體因內傷七情而產生邪毒之氣，留滯骨髓則為骨痹，“夫喜怒憂思寒熱邪毒之氣，流入肢節……其狀類諸風、歷節、偏枯、癰腫之證”，說明情志可致邪毒之氣影響關節氣血運行。《格致余論》曰：“或因憂郁，或因厚味，或因無汗，或因補劑，氣騰血沸，清化為濁。”提示“濁”的產生有多方面原因，但憂郁是其中最重要的影響因素。

因肝可調暢情志，若肝失條達，肝氣郁結，則脾之運化失司，且兩者相互影響，形成惡性循環，久而生濁，終化毒、瘀，以致骨痹。現代社會競爭激烈，生活壓力較大，憂郁、焦慮紛繁困擾，易導致肝氣郁結。研究顯示，情緒對人體內分泌及激素水平的影響關系密切[15-16]。因此，不良情緒亦為濁毒生成不可忽視的內因之一。

2 ?濁與毒、瘀

2.1 ?濁邪生毒

關于“毒”的認識，《中藏經》有“蓄其毒邪，浸漬臟腑”，《金匱要略心典》“毒，邪氣蘊結不解之謂”，表明各種邪氣的聚集、偏亢均為“毒邪”;又《外臺秘要》“酒有熱毒”“醋咸并傷筋骨”，《慎柔五書》“肚飽者，脾胃弱不能輸運毒氣也”，說明酒及過食者可生濁化毒。膏粱厚味之害古已有之，然今人飲食普遍熱量過剩，加之脾胃運化乏力，遂致毒熱內生。

2.2 ?毒邪致痹

《中藏經·論痹》曰：“痹者，閉也。五臟六腑感于邪氣……閉而不仁，故曰痹也。”因正氣羸弱，邪氣日久，內生痰濁、瘀血、毒熱，正邪相搏，紛亂失衡，使經絡、肌膚、血脈、筋骨甚至臟腑氣血痹阻，失于濡養，則出現肢體疼痛、酸楚、麻木、重著及活動受限等癥候。《靈樞·刺節真邪》云：“虛邪之入于身也深，寒與熱相搏，久留而內著，寒勝其熱，則骨疼肉枯。”《素問·五常政大論篇》明確提出毒有寒毒、熱毒、濕毒、燥毒，如“骨疼肉枯”為虛邪久留入骨成毒，寒化而成，即為“寒毒”。

葉天士認為“邪與氣血兩凝，結聚絡脈”，大凡經主氣，絡主血，久病血瘀，血脈艱澀，瘀滯日久，則為敗血、污血，阻遏氣機和血運，使經絡氣血運行不暢，不通則痛;王清任也指出“久病入絡為瘀”。由此而言，濁邪久停體內可形成一系列入血入絡化瘀的病理變化，而邪毒瘀阻經絡則發為骨痹。現代研究表明，中醫的微型毒瘀痰與血管內易損斑塊形成有密切關系，基于此開發的方藥對縮小斑塊體積和擴大血管內徑有明顯作用[17-19]，而這種易損斑塊對血管的栓塞與缺血性股骨頭壞死的發生機制相似[20]，這為瘀毒致痹提供了病理依據。

3 ?非創傷性股骨頭壞死病機、病位與轉歸

NONFH初起，濁邪阻滯經絡關節，此時如若濁邪過盛或肝疏泄及脾運化功能減弱，則濁邪難排，癥見關節僵硬疼痛、重著、酸楚、筋脈拘攣、屈伸不利，活動受限，而為“骨痹”。濁邪日久不化而釀毒，濁、毒相互膠著難除;同時，濁毒壅滯經絡，阻遏氣血運行，血行不暢則為瘀血。《醫學發明》有“惡血必歸于肝”，瘀血反過來影響肝之疏泄。濁瘀互結為毒，耗傷腎精。《靈樞·本神》“腎藏精”，《素問·宣明五氣篇》“腎主骨”，毒邪日久耗損腎精，骨髓空虛，可致髀樞痿弱而行動不便，發為“骨痿”。

NONFH晚期因瘀毒久耗腎精，致心腎陰陽俱損，夾雜瘀毒，可見心煩失眠、潮熱盜汗、腰膝酸軟、舌黯有瘀斑、舌下靜脈曲張、脈弦或沉澀等癥狀[21-23]。

基于上述認識，治療初期以疏肝運脾化濁之法，中期以解毒化瘀兼化濁之法，后期以補益心腎、益精填髓兼化瘀解毒化濁之法。

4 ?結語

盡管對NONFH早期的診斷標準定為未出現軟骨下塌陷和股骨頭變形[24-25]，但NONFH發病隱匿，臨床確診者大多已在Ⅱ期以后，存在影像學改變[26-27]，因此僅從缺血和瘀血的病機論治，療效欠佳。“瘀毒”可由濁毒轉化，故瘀毒證前期存在“濁毒內生”，若能在未出現形態學改變前予以干預，對需長期類固醇激素治療和嗜酒患者，在其用藥期間給予化濁解毒中藥進行預防性治療，可有效預防NONFH發生;對高危體質人群，平素可服用化濁、活血祛瘀類食材作為養生保健方式，可降低NONFH發生率，這也是中醫“治未病”思想的體現。

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（收稿日期：2018-04-27）

（修回日期：2019-02-21;編輯：梅智勝）