醫療保險基金內部控制制度的完善對策

丁頤

在醫療保險基金的管理過程中，內部控制即由醫保經辦機構對系統內部各部門和工作人員開展業務活動的具體情況所進行的考核評價、監督管理的制度措施，如何有效確保醫保基金的科學合理利用是內控制度的關鍵所在。從目前我國醫療保險基金內部控制的實施過程來看，內部控制的整體效果并不理想，醫保基金管理不夠科學合理，基金流失等問題仍然較為明顯。因此，很有必要加強醫保基金內部控制的全面系統管理，從各個方面加強管控，讓醫保基金的作用和價值得到最大化發揮。

一、加強醫保基金內部控制的作用與意義

隨著我國社會日新月異的發展，健康問題日漸成為人們關注的焦點，醫療保險也因此被大多數人青睞，為分擔醫療費用發揮了巨大作用，有效地改善了老百姓看病難的問題。但醫療保險覆蓋范圍廣、參保人數眾多，基金數額龐大，要想保障醫療保險制度的穩定運行，就要處理好巨額的保險基金，各個環節都不放過，及時解決醫療保險基金運行中的會計與財務問題。因此，很有必要從各個方面加強對醫保基金的內部控制，讓這部分基金得到有效管理與運營，這樣才會保障醫保基金作用的充分發揮。

雖然黨和國家目前對醫保基金較為重視，但是從實際情況來看，醫保基金內部控制上仍然存在各種典型問題。由于內控制度不完善、管理不規范以及沒有樹立較強的風險防范意識等，導致違規使用的問題經常發生，不能夠充分確保醫保基金的安全性，對參保人員的合法權益造成了影響。實踐證明，促進醫保基金內控制度的進一步完善，能夠有效促進其安全性的提高，相關業務活動的開展也能夠更加規范，由此能夠看出，健全醫保基金內控制度具有非常重要的現實意義。因此，國家很有必要加強就醫保基金內部控制的全面管理，讓內部控制形成一套完善健全的體系，加強醫保基金的有效運營，這樣才能夠對于參保人員的基本權益有良好保障。

二、推動醫保基金內部控制制度完善對策

（一） 加強管理制度的有效建設

醫保基金的整體管控之所以會存在各種問題，一個根本原因在于管理制度的不夠完善。目前國家針對醫保基金的管理和運營模式在制度上并不夠明確，醫保基金管理的模式和實施流程在法律法規和制度條款上并沒有清晰明確的依據。這使得醫保基金在內部控制上有各種漏洞，這也是造成各類不規范操作頻頻產生的原因。對此，國家必須引起充分重要，并且要加強立法，形成與建立清晰明確的管理制度。這不僅可以讓醫保基金的運動方式更加明確，這也能夠形成非常具體的管理方向和要點。這是真正實現醫保基金的內部控制，讓基金得到有效運作，保障投保人權益的方式。

（二）確立內部控制實施原則

醫保基金具備一定的特殊性，在實施內部控制時應當有相應的原則和規范。但是，目前國家就醫保基金內部控制上并沒有明確的可供參照的原則，這是讓醫保基金內部控制工作的整體質量較為低下的一個主要造成原因。因此，很有必要從這個方面進行完善，要形成與建立醫保基金內部控制的基本實施原則。首先，要實現醫保基金管理的合法性原則，內部控制的過程和方法都應當依照明確的法律條款展開，保障各類工作的規范性。第二要實現內部控制的完整性原則。各類常規業務的展開與實施中，都需要在內部控制的監管下完成，要保障所有的工作人員和相關部門與崗位對于各類業務的操作方式和流程都受到有效監管。第三要實現制衡性原則。要形成與建立一套行之有效的內部控制體系，讓各個部門能夠受到有效監管，且相互之間各司其職，需要的時候部門間應當良好協調配合來共同解決問題。

（三）加強風險防范機制建設

醫保基金在實施內部控制時加強風險方法機制的建設同樣非常重要。具體來說可以從如下幾個方面展開。首先，要形成與建立一套科學合理的風險評估機制，讓各類業務在展開的過程中都做好相應的風險防范，這是很重要的工作環節。同時，要做好風險的動態化評估，要結合目前的時代特征和各類業務的需求狀況，設計動態化的風險評估模式。這能夠讓風險評定更加準確合理，和社會環境有緊密結合，這也能夠為風險防范模式的形成提供有力參照。

（四）醫保機構提升內控力度

加強醫保機構內控力度，這是讓醫保基金實現良好的內部控制的依托。一方面，就醫保單位各個崗位上的工作方式和工作流程要做合理劃分，要讓人員明確各自的崗位責任，并且清楚自己的職責。不同崗位間不僅要有清晰的責權分配，也應當形成與建立相應的制約因素。這樣才能夠避免職權的濫用，能夠讓內部控制有更好的實施效果。另一方面，一旦發現違規甚至違法操作一定要嚴懲，這樣才能夠在機構內部起到很好的警示效果，能夠規范職員的工作模式，讓內部控制有更好的落實程度。

（五）提升內控人員專業化水平

提升醫保機構工作人員的專業化水平同樣非常重要，這也可以為內部控制的有效實施帶來輔助。一方面，要加強就醫保機構工作人員的思想教育，要讓工作人員形成積極正面的思想認知和工作態度。另一方面，要讓人員的專業化程度有所提升，在辦理各類業務及處理各類實際問題時，能夠充分借助專業化知識和實際經驗加以解決。內控人員職業道德和專業化水平的提升能夠打造更加優質的工作團隊，為醫保基金內部控制提供重要依托。

（作者單位：江蘇省東臺市醫療保險基金管理中心）