首次行經皮冠狀動脈介入術后患者自我管理行為的質性研究

王利娜 謝仙萍

(山西中醫藥大學護理學院，晉中市 030691，電子郵箱：867454155@qq.com)

隨著我國人口老齡化的加劇和人們生活習慣的改變，冠心病的患病率和病死率呈逐年上升趨勢，經皮冠狀動脈介入術(percutaneous coronary intervention，PCI)是治療和診斷冠心病的主要手段之一，國家衛生和計劃生育委員會PCI網絡申報數據報告顯示，2016年我國介入治療病例增長較快，大陸地區冠心病介入治療的總例數達666 495例，ST段抬高型心肌梗死(ST elevation myocardial infarction,STEMI)患者直接行PCI 的比例近年來明顯提升，達55 833例，占介入治療總例數的38.9%，成功率為91%～97%[1-2]。PCI術不僅可有效解除血管病變使急性缺血心肌重新恢復灌注，而且極大地降低了冠心病患者的死亡率，但PCI術并不能逆轉或減緩動脈粥樣硬化的生物學進程，若疾病的危險因素持續存在，患者術后仍會發生心源性死亡、血運重建、心肌梗死等心臟不良事件[3]。因此PCI術后患者良好的自我管理能力對疾病的康復尤為關鍵，有學者認為良好的自我管理行為有助于患者主動采取健康行為并能提高情緒控制能力，顯著降低心臟不良事件的發生率和冠心病的死亡率[4-5]。目前我國對PCI術后患者自我管理的研究主要集中于橫斷面問卷調查，并獲得較為客觀的研究結果。本研究采用質性研究的方法了解首次行PCI術后患者自我管理的內心真實感受和想法，以獲取更全面、更系統、更真實的主觀信息，為改善首次行PCI術后患者的自我管理行為提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究采用目的抽樣法，以信息飽和為原則確定樣本量，共選取12名于2018年7～9月在太原市某三級甲等醫院首次行PCI術后患者作為研究對象，分別用代號A～L表示，見表1。本研究已獲得醫院倫理委員會審批，并征得患者知情同意，簽署知情同意書。納入標準：(1)符合世界衛生組織制定的冠心病診斷標準[6]；(2)首次行PCI；(3)無精神障礙，具有良好的溝通能力；(4)自愿接受本次研究。排除標準：(1)合并其他嚴重軀體性疾病，無法配合本次研究；(2)認知功能障礙，不理解談話內容；(3)本次研究期間參與其他研究項目。

表1 研究對象的一般資料(n=12)

續表1

1.2 資料收集 本研究采用現象學研究方法，以半結構式訪談對每一位患者進行個體深度訪談，每次訪談時間為 30～50 min。采用文獻法、專家訪談法初步擬定訪談提綱，并經過預實驗反復修正后確定訪談提綱：(1)您能描述做了冠狀動脈支架植入術后的感想嗎？(2)您能否談談被確診為冠心病前您的生活方式(訪談中可以從飲食、不良嗜好、運動、作息等方面進行提示)？(3)您做了冠狀動脈支架植入術后，準備如何調整您的生活方式？(4)您如何監測病情？如果感覺病情加重，將采取哪種急救措施？(5)您平時伴有不良情緒時(抑郁、焦慮或易怒等)如何進行調整？訪談地點為安靜無外界打擾的科室示教室，訪談時間為患者行PCI術后兩天至出院前。對每次訪談進行錄音，并告知患者錄音的目的，與此同時觀察患者的肢體動作、陳述方式、表達內容、表情變化等，做好記錄。

1.3 資料分析 研究者在每次訪談結束后，及時整理訪談記錄，將錄音資料轉錄并進行編號建立檔案。采用Colaizzi七步分析法[7]對數據進行分析，仔細閱讀訪談記錄，提取有重要意義的陳述，對重復率高的觀點進行編碼、匯集，并詳細無遺漏的記錄，辨別出相似的觀點，升華提煉主題概念，最后返回受訪者處求證，以確保觀點的準確性。

1.4 質量控制 (1)為保證訪談提綱的信度、效度和客觀性，研究者咨詢相關專家完善訪談提綱，通過預實驗，反復修改，確定最終的訪談提綱。(2)訪談中，研究者只引導患者回答問題，不發表個人主觀觀點。(3)收集資料后，反復與研究小組成員分析討論，對存在含糊不清的信息及時向受訪者核實確認。(4)采用統一的錄音筆(索尼ICD-PX240)，選擇安靜的科室示教室作為訪談地點。

2 結 果

共歸納出4個主題：日常不良行為改變意愿不一、病情自我監測懈怠、疾病知識掌握參差不齊、情緒管理意識淡薄。

2.1 日常不良生活行為改變意愿不一 患者都經歷了疾病發作前不適癥狀的困擾及支架植入術后不舒適的體驗，再加上該病病情較重，患者對預后有較強的不確定性，部分患者愿意改變不良的生活習慣，但仍有部分患者認為多年形成的習慣不容易改變。受訪者A：“我覺得這次發病與我之前的生活方式有很大的關系，平時工作上應酬特別多，每天大量飲酒抽煙，進食的食物也很油膩，經常熬夜，很少有時間規律運動，經歷了這次手術，我以后一定減少應酬次數。”受訪者E：“我覺得自己還年輕，自認為身體素質很好，對規律的生活習慣不夠重視，飲食喝酒沒有忌口，幾乎不運動，一直以來都很胖，這次出院后我準備開始規律運動，努力減肥?！钡行┦茉L者仍然不重視不良行為的改變，受訪者C：“我個人覺得我的生活習慣和疾病沒多大關系，抽煙飲酒等不能過量，但我認為適可而止還是可以的，少量地抽煙喝酒不一定有壞處，而且我這么瘦，多吃點肉才對?！笔茉L者I：“我這生活方式幾十年都是如此，哪容易改變，盡量吧?！笔茉L者H：“做飯多放點油鹽，有味兒，太清淡了，咽不下去，這個習慣不好改變?！?/p>

2.2 病情自我監測懈怠

2.2.1 病情監測能力不足：大多數受訪者不知如何自我監測病情變化，只依據個人經驗或咨詢親戚鄰居，缺乏疾病監測的準確性和有效性。受訪者B：“以前我有過心絞痛，但以為是老胃病又犯了，就吃點胃藥，休息一會兒就好了，也沒有考慮是心臟出了問題。”受訪者D：“我家里沒有學醫的，沒人給予專業指導，我有糖尿病，經常忘記監測血糖，也不做記錄，這次住院醫生說我的冠心病可能與多年的糖尿病有關系。”受訪者G：“高血壓好多年了，一直也沒好好吃藥，每次等到頭暈眼花的時候才去量血壓或去醫院看醫生，有時候自己能忍就忍了。”

2.2.2 忽視病情監測的重要性：很多受訪者對疾病指標檢測不重視，身體不適時常自我調整而不及時就診，不能主動采取積極的應對措施；多數受訪者還表示不按醫囑按時復查。受訪者F：“久病成醫，平時自己測量血壓、血糖，有時候血糖高了自己稍微多打點胰島素，有時候血糖低了，胰島素就不注射了，我覺得也沒出現啥狀況?！?受訪者K：“其實我兩年前就斷斷續續出現胸憋癥狀，我以為是我事情做的太多，就沒太在意，這次胸憋胸痛癥狀持續不緩解，還冒汗，我覺得不對勁，才來醫院就診，醫生說我是急性心肌梗死。” 受訪者H：“我孩子給我買的血壓計、血糖儀，平時吃著降壓藥也沒感覺頭暈，不怎么量血壓，一個月量三四次吧，血壓正常，后來就自行停藥了，這次住院血壓又高了?！?受訪者L：“你不知道，測血糖比輸液扎針還疼，我覺得沒必要每天測，受不了。”

2.3 疾病知識掌握參差不齊 受訪對象都是首次行PCI的患者，有部分患者在獲知自己患有冠心病并需要進行支架置入術時，試圖通過各種途徑獲取疾病相關知識；但多數患者仍存在知識缺乏。受訪者D：“年紀大了，記憶力也隨之退化，醫生護士對我宣教的內容，沒過多久我就忘了大部分，所以醫生讓吃什么藥就標注在藥盒子上，但醫生告知我有關藥物的副作用及服藥注意事項我都不記得了?！笔茉L者L：“我從來沒想過心臟會出毛病，還這么嚴重，不知道以后會不會復發，出院后也不知道怎么辦?！笔茉L者I：“這次住院醫生說我血脂高，我一直不知道心臟病還和血脂高有關系，這次住院醫生護士講了很多疾病知識，我以后得注意了。”受訪者F：“這次放了2個支架，感覺好多了，在得知自己患有冠心病時，我也上網查了關于這方面的知識，并向醫生咨詢，大概知道這病的病因，出院后一定要注意?！笔茉L者A：“我以為支架植入要開胸，進手術室時特別緊張，放入支架后是否痊愈，是不是不再出問題了我也不是很懂?！?/p>

2.4 情緒管理意識淡薄 情緒管理指的是患者在患病之后是否對情緒進行積極地調控[8]。部分患者患病前容易發脾氣，在行支架植入術后多數患者表現為抑郁、焦慮等負性情緒，不知如何進行有效的調節，認為順其自然就好。受訪者E：“平時總是有很多看不慣的事情，時不時就發脾氣，家里人已經習慣了，他們都讓著我，我過一會就氣消了。”受訪者J：“我也知道不良的情緒對疾病有影響，但控制不住啊，不發泄出去心里堵得慌?！笔茉L者C：“我本來就有高血壓，身體狀況一直不是很好，這次又搭了支架，總是心情很低落，有時候自己一個人偷偷地哭，自己覺得哭出來會好點吧。”受訪者A：“也沒有好的辦法，有時候脾氣發出去就后悔了，心情不好就看看電視，和朋友聊聊天，也沒什么好辦法。”

3 討 論

3.1 重視患者的日常生活管理，提高患者的自我管理能力 有研究表明[9]，患者的行為和冠心病的發生發展密切相關，其不良行為在一定程度上會增加冠心病發病的風險，并可加重病情。為患者提供飲食指導，制定運動計劃，強調戒煙限酒的重要性，有助于預防冠心病的發展并降低患者心血管疾病的總體發病率和死亡率[10]。動機性訪談法是一種以患者為中心，通過幫助患者發現并克服自身矛盾心理，從而引發行為改變的一種指導性溝通方式，臨床醫護人員將動機性訪談與健康教育相結合，可提高健康教育的有效性[11-12]。李晴[13]將動機性訪談法與跨理論模型相結合的健康教育模式應用于冠心病患者中，結果顯示患者在吸煙、運動、高鹽高脂飲食的改變意愿及具體行為上明顯改善。本研究結果顯示患者日常不良生活行為改變意愿不一，提示醫護人員應關注首次行PCI 術后患者的健康教育，制定有效和完善的健康教育計劃，幫助患者建立健康行為。但是，單純地告知患者不良的生活行為會產生的風險以及如何改變不健康行為，并不能促使患者改變不良生活行為的意愿，在臨床上可結合動機性訪談對患者進行健康宣教。

3.2 發揮醫護人員在患者自我管理中的作用，加強疾病知識與技能的宣教 本次研究發現大多數患者缺乏疾病相關知識，從他們的語言表達方式、表情、語氣中可以看出他們對冠心病相關知識的渴望。在訪談過程中患者提出醫護人員用較快的語速進行常規的出入院及術前術后宣教后，并不重視與患者進行其他信息的交流，也無法獲知患者對疾病知識的掌握度，這在一定程度上反映出醫護人員健康宣教的參與度不夠。研究表明，隨著我國心血管疾病發生率的增加，患者對疾病和健康知識的需求也不斷增加[14]。知識缺乏影響患者進行自我照顧的行為，致患者治療依從性較低[8]。謝博欽等[15]調查研究發現，冠心病患者知識缺乏主要集中在疾病的癥狀和治療方面。周靜等[16]的研究也顯示，患者的冠心病相關知識得分最低，尤其是對冠心病危險因素和專科檢查知識掌握不夠。丁飆等[17]對首次行PCI術后患者自我管理行為的現狀進行調查，發現患者的疾病知識管理處于中等水平，還有待提高。有學者認為住院期間康復期的患者最容易接受健康教育，被認為是最佳的健康教育時機[18]，提示醫護人員在患者康復期及出院后進行健康宣教，可以保證患者獲取足夠的信息，同時與患者保持聯系，做好患者的個體自我管理能力評估，了解患者知識的盲點，因人而異地為患者做好持續性的信息支持，如建立微信平臺將院內護理延續至家庭，發放健康教育手冊并定期開展專題講座、健康咨詢等，對提高健康宣教的效果有重要的意義。

3.3 關注患者負性情緒對疾病的影響，強化情緒管理意識 本次訪談分析表明，大部分患者伴有不同程度的緊張、焦慮、抑郁、煩躁等負性情緒。一項調查研究顯示[19]，冠心病PCI術后患者抑郁和焦慮發生率分別為31.11%和24.44%，焦慮合并抑郁的發生率為27.78%。另有文獻報道[20]負性情緒是冠心病發病的獨立危險因素，其可加重患者的心功能負擔，影響疾病預后。因此醫護人員應重視患者的情緒管理，充分評估患者的生理、心理、精神等方面狀態，制定有針對性的系統性、綜合性的護理方案，給予個體化的心理干預措施，可以避免患者產生負性情緒或減輕其負性情緒，提高患者自我管理水平。醫院可建立PCI術后患者隨訪門診，同時患者出院后醫護人員應繼續關注其心理情緒變化，及時解答患者困惑并給予幫助，以減少患者焦慮抑郁等負性情緒[21]。

綜上所述，首次行PCI術后患者的長期自我管理對疾病預后具有舉足輕重的作用，本研究運用訪談法提煉出首次行PCI 術后患者的自我管理體驗的四個主題，有利于醫護人員了解PCI術后患者在自我管理中的需求，為制定個體化健康教育方案提供參考依據。