兒科重癥監護病房患兒存在高營養風險的影響因素及對臨床結局的影響▲

楊志勇 唐倩倩 韋 丹

(1 廣西醫科大學第一附屬醫院PICU，南寧市 530021，電子郵箱：13407742223@163.com； 2 廣西醫科大學，南寧市 530021)

營養風險指現存或潛在的由營養因素導致的不良臨床結局的風險[1-2]，與感染并發癥、住院時間、機械通氣率等臨床結局密切相關，合理營養支持可以改善臨床結局[3-4]。隨著重癥醫學的發展，危重癥患兒的營養風險評估及早期營養干預逐漸被臨床醫生認識及重視。但我國兒科住院患兒的營養風險評估起步較晚，營養風險與患兒臨床結局相關性的研究尚處于起步階段[5-6]。兒科營養不良篩查工具(Screening Tool for the Assessment of Malnutrition in Pediatrics，STAMP)是國內外常用的營養風險篩查及營養不良評估量表之一，具有敏感性及特異性高，操作簡單、快捷等特點[7-8]。本研究采用STAMP對在兒科重癥監護病房(pediatric intensive care unit，PICU)住院的249例患兒進行營養風險篩查及營養不良評估，并且結合小兒危重評分(Pediatric Critical Illness Score，PCIS)、第三代小兒死亡危險評分(Pediatric Risk of Mortality Ⅲ，PRISM Ⅲ)分別評估病情嚴重程度及死亡風險，探討患兒存在高營養風險的影響因素及對臨床結局的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年8月至2016年6月在廣西醫科大學第一附屬醫院PICU住院的249例患兒作為研究對象。納入標準：年齡1個月至15歲(如為早產兒，糾正胎齡后年齡≥1個月)；首次入住PICU 超過24 h。排除標準：由肝腎病癥、心力衰竭或不明原因等引起嚴重浮腫的患兒，以及近3個月內接受過腸外營養支持的患兒。男性128例，女性121例，年齡1個月至15歲；基礎疾病：呼吸系統疾病74例(29.7%)，循環系統疾病44例(17.7%)，中樞神經系統疾病51例(20.5%)，血液系統13例(5.2%)，消化系統疾病9例(3.6%)，外科疾病34例(13.7%)，其他24例(9.6%)。根據營養風險篩查結果將患兒分為中低營養風險組127例，高營養風險組122例。本研究經過我院倫理委員會批準，家屬同意并在知情同意書上簽字。

1.2 收集資料 (1)收集患兒身高、體重、性別、年齡、疾病診斷(首次診斷)，計算體質指數。(2)記錄入住PICU后24 h內的血清白蛋白、前白蛋白、鈣、25-羥維生素D[25-hydroxyvitamin D,25-(OH)D]，其中采用日立7600全自動化學分析儀檢測白蛋白、前白蛋白、鈣水平，采用瑞士羅氏Cobas e601電化學發光分析儀檢測25-(OH)D水平。

1.3 營養風險與營養狀態評估 入住PICU后24 h內，應用STAMP對患兒進行營養風險與營養狀態的評估。(1)營養風險篩查：根據STAMP得分分為低營養風險(0～1分)，中營養風險(2～3分)，高營養風險(4～9分)。(2)營養狀態評估：采用2007年世界衛生組織推薦的正常兒童生長曲線為標準，兒童≤5歲時參照正常兒童年齡別體重生長曲線[即年齡別體重的Z值(weight-for-age Z-scores，WAZ)]，兒童>5歲時參照正常兒童年齡別體質量指數生長曲線[即年齡別體質量指數的Z值(body mass index-for-age Z-scores，BAZ)]。-2≤WAZ≤2或-2≤BAZ≤1為營養正常 ；WAZ>2或WAZ<-2，BAZ>1或BAZ<-2為中度營養不良；WAZ>3或WAZ<-3，BAZ>2或BAZ<-3為重度營養不良[9]。

1.4 病情及臨床結局的評估 (1)病情危重程度。采用PCIS[10]評估患兒病情的危重程度：① 生命征，包括呼吸、心率、收縮壓；② 血氣(pH、PaO2)、電解質(血鈉、鉀)、腎功能(血肌酐或尿素氮)；③ 血液學指標，包括紅細胞比容(hematocrit，HCT)和血紅蛋白；④ 胃腸功能，即有無腹脹、消化道出血及腸麻痹。總分40～100分，評分越低，病情越重。PCIS>80分為非危重；PCIS為71～80分為危重；PCIS≤70分為極危重。(2)死亡風險。根據PRISM Ⅲ[11]評估患兒的死亡危險：① 心血管與神經系統，包括收縮壓、體溫、心率、神志改變、瞳孔反射情況；② 酸堿平衡情況與血氣分析，包括pH、總CO2、PaO2、PaCO2；③ 血生化檢查，包括血糖、血鉀、血肌酐、血尿素氮、白細胞、血小板、凝血酶原時間或部分凝血酶時間。分值范圍0～74分，分值越高，死亡風險越大。(3)臨床結局。觀察住院期間是否發生多器官功能障礙綜合征(multiple organs dysfunction syndrome，MODS)、是否需要機械通氣，記錄PICU住院時間、住院第28天的結局(存活、死亡)。

1.5 統計學分析 采用SPSS 17.0軟件進行統計學分析。正態分布的計量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗，非正態分布的計量資料以[M(P25，P75)]表示，比較采用秩和檢驗；計數資料以例數(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗或Mann-Whitney秩檢驗分析；采用Logistic回歸模型進行多因素分析。以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 不同營養風險患兒的臨床資料比較 高營養風險組患兒體重、體質指數低于中低營養風險組，身高矮于中低營養風險組，營養不良率、PRISM Ⅲ及機械通氣率高于中低營養風險組，病情重于中低營養風險組(均P<0.05),見表1。

表1 不同營養風險患兒的臨床資料比較

2.2 PICU患兒高營養風險的影響因素 以2.1中有統計學意義的指標，即體重、體質指數、身高、營養狀態、病情程度、PRISM Ⅲ、機械通氣使用情況作為自變量，以是否出現高營養風險為因變量，納入二元Logistic回歸分析模型，變量賦值見表2。結果顯示，營養不良、病情重是發生高營養風險的危險因素(均P<0.05)，見表3。

表2 變量賦值表

表3 PICU患兒高營養風險影響因素的Logistic回歸分析

2.3 不同營養風險患兒臨床結局比較 高營養風險組患兒住PICU時間為5.0(3.0,9.0)d，28 d病死率為13.93%(17/122)，中低營養風險組患兒住PICU時間為6.0(3.0,10.0)d，28 d病死率為8.66%(11/127)，兩組患兒住PICU時間及28 d病死率差異無統計學意義(z=-1.836，P=0.066；χ2=1.734，P=0.188)。

3 討 論

PICU患兒為營養風險及營養不良的高發人群。一項針對506例危重患兒的調查資料顯示，患兒存在高營養風險及營養不良檢出率分別為51%、50%[12]。而營養風險可增加不良臨床結局的發生風險，如可增加機械通氣率、MODS發生率、感染并發癥率及住院時間等[13]。

STAMP是《2018版危重癥兒童營養評估及支持治療指南(2018，中國，標準版)》推薦的篩查工具之一[14]，具有實用性強、穩定性好、易于操作的特點。國內外大樣本數據表明，基于STAMP的營養風險與臨床結局相關[6，15]。本研究結果顯示，PICU患兒高營養風險發生率為49.0%(122/249)，與國內文獻[12，16]報告相關結果相似。有學者報告嬰兒高營養風險發生率最高[12，17]，年齡為營養風險保護因素[16]，這可能與低齡兒童生長發育快能量需求高，或臟器功能發育未成熟，易出現消化功能紊亂導致能量負平衡有關。但本研究中，兩組不同營養風險患兒年齡差異無統計學意義(P>0.05)，考慮與本研究納入病例數相對較少有關，亦可能與患兒疾病構成比不同有關，本研究中肺炎、化膿性腦膜炎、先天性心臟病患兒較多，發病年齡較早。還有研究表明，存在高營養風險患兒白蛋白、前白蛋白更低[18-19]，低白蛋白為營養風險發生危險因素[18]，營養不良患兒維生素D更低[15]。也有研究顯示，不同營養風險組白蛋白水平無差異，但高營養風險組前白蛋白水平更低[20-21]。但本研究結果顯示，不同營養風險組患兒的血清白蛋白、前白蛋白、25-(OH)D及鈣水平差異均無統計學意義(均P>0.05)，與上述文獻報告結果不完全相同，可能與血清學指標易受疾病影響，用于評估營養不良的敏感性及特異性不高有關[22]。本研究Logistic回歸分析結果顯示，營養不良、病情重是發生高營養風險的危險因素(P<0.05)，這與相關文獻[18]報告結果相似，提示PICU患兒病情與營養風險相關。

營養不良的患兒能量攝入及貯存均不足，處于分解增加狀態，多個臟器功能低下，包括循環系統心肌收縮減弱、供血不足，消化系統胃腸動力減退、吸收障礙，神經腦細胞成分改變，免疫系統細胞及體液免疫功能減退，內分泌紊亂導致胰島素樣生長因子減少、生長停滯等，這均可增加臨床不良預后的風險[23-24]。本研究結果顯示，高營養風險組患兒較中低營養風險組病情更重，死亡風險更高(P<0.05)，與Pavic等[25]的研究結果相似。但兩組患兒住PICU時間及28 d病死率差異無統計學意義(P>0.05)，可能與本研究的營養風險和營養狀態評估是在患兒入住PICU后24 h內進行，而臨床醫師根據評估結果，對有營養高風險和營養不良的患兒采取積極的干預措施，從而改善了患兒的預后有關，但這有待進一步大樣本研究證實。

總之，危重患兒受到感染、手術、創傷等應激后，食欲下降[26]，分解、消耗增加、合成減少，存在較大的營養風險。營養不良、病情重的患兒營養風險更高，而高營養風險者臨床結局可能更差。對PICU患兒進行營養風險篩查，分析營養風險影響因素，或可以更好地指導營養管理，改善患兒臨床結局，促進康復。