社區高血壓患者家庭醫生簽約管理實施效果隨訪觀察

錢偉峰 高雷 屈圓 趙潔

（上海市徐匯區華涇鎮社區衛生服務中心 上海 200231）

隨著我國人民生活飲食習慣的改變以及老齡化程度的加重，高血壓已經成為非常常見的一類疾病[1]。現有證據表明，高血壓會導致許多臨床癥狀，如果不及時控制，可能會引起心臟以及大腦等重要生命器官的損害與功能障礙，甚至會危及患者的生命[2]。相關研究表明，除了規范的臨床藥物治療，對高血壓患者進行科學合理的生活方式干預對其血壓的控制同樣有重要的意義[3]，為了探討合理的干預方案，為社區血壓控制方案的選擇提供科學的證據，筆者特進行本次研究，現報道如下：

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇本衛生中心自2018年6月—2019年3月診斷的高血壓患者共126例進行本次研究，依照隨機數字表的原則將這些患者均分成兩個小組。所有患者年齡集中在46～71歲，平均為（58.58±4.59）歲，病程為4～11年，平均為（6.71±1.38）年。兩個研究小組患者年齡、性別構成比例等基本資料比較差異并不明顯，P＞0.05，可以進行觀察研究。納入標準：①納入研究的患者都經過本院科學診斷確診高血壓；②患者均不存在嚴重并發癥，不需入院緊急治療；③患者均能接受社區干預治療；④患者年齡低于80歲。排除標準：①患者合并存在機體重要器官如肝腎的功能障礙；②患者存在精神方面的疾病，無法正常交流溝通。

1.2 方法

對照組患者施行常規的血壓社區干預模式，措施包括：統計患者基本情況，建立完善的疾病檔案，開展宣傳講座，適時隨訪觀察病情變化等。實驗組患者施行家庭醫生簽約干預的血壓控制模式，具體如下。

1.2.1 建立血壓控制管理小組[4]該小組由社區內家庭醫生組建，小組內要對擬簽約家庭醫生的患者病情進行討論，按照患者的病情特點以及社區內家庭醫生的實際情況綜合考量，合理分配患者，劃定相關責任人，由組內分配的責任人與患者簽訂家庭醫生協議。在分配時要充分聽取患者的要求，爭取滿足患者的預期。

1.2.2 對患者及家屬進行健康知識宣講[5]當簽訂協議書后，每位患者的責任醫生要對患者及其家屬進行詳細的宣傳教育，內容應該包括：高血壓的發病機理，高血壓對人體的主要危害，高血壓的臨床常見并發癥，高血壓的科學治療方案，并告知患者相關并發癥的預防措施。除了口頭宣教外，醫生還可以向患者發放介紹相關知識的便攜手冊或者在社區中張貼宣傳海報。

1.2.3 指導患者合理用藥 高血壓需要長期藥物控制，而臨床實踐表明，大多數患者的用藥依從性并不高，不利于高血壓的治療。因此，家庭醫生需要按時督促患者遵照醫囑服藥，并且要分析患者的病情特點、經濟條件，為患者制定出最合理的針對性用藥方案。最后，要明確地向患者交代藥物的服用劑量以及服藥時間，爭取取得最佳的治療效果，避免因服藥差錯產生不良事件。

1.2.4 干預患者的生活習慣 研究表明，高血壓的發生同患者的不良生活習慣有著密不可分的關系，因此干預患者的日常生活是十分必要的[6]。首先，干預患者的飲食習慣，通過仔細詢問患者的日常飲食，發現其中不合理的地方及時改正，爭取讓患者的飲食做到低脂低鹽，高維生素，高纖維素；其次，指導患者進行適當的體育運動，家庭醫生按照患者的愛好以及疾病的特點，為患者制定出合理的鍛煉計劃，鍛煉內容可以包括：打太極拳、慢跑、廣場舞等易于被老年人接受的活動；最后，要培養患者及時監測血壓的習慣，做到每日定時測量血壓，有異常時，及時去醫院檢查并治療。

1.3 觀察指標

比較組間患者干預結束后血壓控制水平以及對高血壓相關知識掌握水平的差異。其中，知識水平采用本院自制測評表進行評估，得分超過80分為優秀，超過60分為良好，低于60分為不及格。

1.4 統計學方法

2.結果

2.1 組間患者血壓控制水平比較

干預結束后，實驗組患者血壓控制水平明顯優于常規干預的對照組患者，差異有統計學意義，P＜0.05，見表1。

表1 血壓水平（±s，mmHg）

表1 血壓水平（±s，mmHg）

組別例數收縮壓舒張壓實驗組6380.38±6.22125.62±9.73對照組6389.67±5.31142.56±9.45 t-18.22421.093 P-0.0150.003

2.2 組間患者相關知識掌握水平的差異

經過不同的干預治療后，實驗組患者對高血壓相關知識的掌握水平明顯高于對照組，P＜0.05，見表2。

表2 患者知識掌握水平比較[n（%）]

3.討論

高血壓是目前我國十分常見的疾病，嚴重危害人們的健康。現今醫學研究認為，除了規范合理的藥物治療，居家治療對患者病情的控制有十分重要的意義，而居家治療難點是提高患者服藥的依從性[7]。但是，患者在進行家庭治療的過程中，會因為多種因素導致治療方案的中斷從而影響血壓控制的效果。因此在患者進行家庭治療的過程中，需要進行適當的指導與干預，以此提高血壓控制的效果[8]。

社區管理是針對高血壓家庭治療制定的針對性干預模式，該模式通過社區衛生服務中心對家庭干預的患者施行必要的指導以及隨訪，起到提高患者依從性，改善藥物治療效果的作用。但是常規的干預方案效果不如預期，不能發揮既定的作用，因此社區家庭醫生簽約管理模式應運而生。該方案要求進行家庭干預的高血壓患者與一個家庭醫生簽約，通過家庭醫生的指導與干預，達到良好的控制血壓的目的。家庭醫生通過分析患者的實際情況，為患者制定出合理可行、有針對性的血壓控制策略，起到高效的治療效果；同時將血壓控制的工作具體分配到各個責任人，利于各項治療干預措施的有序執行與落實，保證血壓控制效果的達成；其次，家庭醫生可以及時監測患者病情的變化，并對治療干預措施作出適當調整，利于取得最佳的治療效果；最后，由家庭醫生對患者的生活習慣進行干預與指導，改善飲食結構，督促患者適當體育鍛煉，消除了高血壓的危險因素，利于患者血壓的控制，對取得滿意的治療效果有積極的意義。本次研究中，施行家庭醫生簽約管理干預模式的實驗組患者，血壓控制水平以及對高血壓相關基本知識的掌握情況表現均明顯優于對照組患者，P＜0.05，這有力地證明了該種社區干預管理模式的良好價值以及其對高血壓控制的積極意義。

綜上所述，對社區高血壓患者施行家庭醫生簽約管理模式，可以改善患者的血壓控制水平，提高患者對高血壓的認識，提升患者的依從性，是一種優秀的社區血壓干預模式，對人民健康事業有積極意義，值得推廣。