肝衰竭5例行無肝素雙重血漿分子吸附治療的護理

董輝 袁翠翠 林棟羚（通訊作者）

（1 新疆醫科大學第一附屬醫院感染重癥 新疆 烏魯木齊 830000）

（2 新疆醫科大學第一附屬醫院感染二科 新疆 烏魯木齊 830000）

肝衰竭是多種因素引起的嚴重肝臟損害，病死率高，目前尚無特效治療法，提高患者生存率是肝病學界研究的熱點之一，人工肝支持系統能暫時替代肝臟功能，清除體內毒素物質，改善機體內環境，為肝移植或干細胞再生贏得寶貴時間。雙重血漿分子吸附系統（DPMAS）是人工肝支持治療模式的一種，且已被納入《非生物型人工肝治療肝衰竭指南（2016年版）》[1]，臨床應用中取得了較好的效果。常規DPMAS治療時需用抗凝劑，無論普通肝素還是低分子肝素均可引起血小板減少，而肝衰竭存在凝血功能障礙，因凝血酶原時間（PT）延長不能常規使用抗凝劑劑量[2]。為了最大限度降低該治療對患者凝血系統的破壞，我科室賞識在無抗凝條件下應用DPMAS治療肝衰竭患者5例，效果滿意，現將護理體會報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本組5例患者，共進行無肝素DPMAS治療6例次，其中男5例次，女1例次，年齡40～62歲，急性肝衰竭2例，慢性肝衰竭3例[3]，治療前凝血酶原活動度(PTA)均＜40%，總膽紅素（TBIL）＞200umol/L直接膽紅素（DBIL）＞150umol/L。

1.2 治療方法

（1）所有患者均使DiapctCRRT床旁血液凈化儀（德國貝朗）上機選用血漿吸附/灌流模式（PAP），通過血漿分離器分離血漿，對分離的血漿再串聯SB330膽紅素血漿吸附器（珠海健帆生物科技股分有限公司）及HA330-2樹脂型灌流器（珠海健帆生物科技股分有限公司）行血漿吸附治療，體外循環通路全部選擇股靜脈置管。治療前 用生理鹽水3000ml加入12500萬單位肝素預沖管路及分離器，吸附器，灌流器，侵泡30min，然后用生理鹽水1500ml將肝素鹽水沖凈，治療過程中不加任何抗凝治療。血流速：100～150ml/min，血漿分離速度：20～30ml/min，血漿處理量：4L～6L，灌流時間：2.5～5.0h，全程持續應用心電監護，鼻導管式吸氧2～4L/min治療前4～6h不輸注任何血制品，避免干擾凝血功能及血小板，增加體外循環凝血能力。治療前給予0.9%氯化鈉注射液100ml+10%葡萄糖酸鈣20ml靜脈輸注，接0.9%氯化鈉注射液500ml+氫化可的松100mg靜脈緩慢輸注治療全程。

（2）通過5例患者共行無肝素雙重血漿分子吸附治療6次。治療時密切監測各項壓力變化情況及肉眼觀察濾器的外觀變化，必要時停止動脈血流，用生理鹽水100～150ml沖洗血管管路及濾器。治療后4h復查肝功和血常規及凝血指標，觀察并比較治療前后的癥狀，肝功能、血常規與凝血指標變化。

1.3 統計學方法

將實驗所得數據采用統計學軟件SPSS18.0進行分析處理，計量資料采用t檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2.結果

2.1 在不使用任何抗凝劑的DPMAS治療下，全部順利完成治療。5例患者平均治療1周后，患者黃染、腹脹、乏力等一般情況較前好轉；食欲均有一定程度的改善；凝血酶原活動度提高，在后續治療DPMAS治療中，當凝血酶原活動度(PTA)＞40%后均使用小劑量低分子肝素鈉抗凝。1例患者成功過渡至肝移植，2例患者好轉，2例患者死于疾病嚴重并發癥；所有患者治療后均未出現穿刺點、置管處出血和血腫以及DPMAS相關出血等并發癥[4]。

2.2 對6例次治療前后及一天后凝血酶原時間（PT），凝血酶原活動度（PTA）纖維蛋白原（Fbg）各項檢驗指標對比，在無肝素的DPMAS治療中PTA和Fbg明顯升高，PT明顯下降，均有利于治療。治療后1天各項指標有反彈，明顯比治療前效果好。

表 DPMAS治療前后及一天后各項檢驗指標對比 （±s）

表 DPMAS治療前后及一天后各項檢驗指標對比 （±s）

時間nPT（s）PTA（%）Fbg（g/L）治療前627.71±15.2925.06±15.061.08±0.47治療后617.16±2.8447.83±28.361.27±0.46治療后1天621.41±5.5134.44±14.361.23±0.62

3.護理

3.1 血路管的選擇

本組5例患者均意識清醒，能夠很好主動配合治療。5例患者均選擇股靜脈置管，股靜脈血流量大，可以更好的保證引血通路與回血通路血量充分通暢，降低管路凝血的因素。

3.2 應用無抗凝技術管理

3.2.1 肝素鹽水沖洗的應用 本組治療前均采用生理鹽水3000ml加入12500萬單位肝素預沖DPMAS管路及血漿分離器，吸附器，灌流器，并侵泡30min后，用生理鹽水1500ml將肝素鹽水沖凈。在治療過程中根據壓力變化確定是否采用生理鹽水沖洗，本組有2例次在治療中濾前壓（PBE）治療不到2h并從80逐漸升高到140mmHg，選擇每間隔30min用生理鹽水100～150ml沖洗血管路及血漿分離器一次，沖洗過程中密切觀察分離器及動、靜脈壺凝血情況以及濾前壓的改變。本組2例次患者腎功均正常，如果患者腎臟功能不全，尿量減少，則應根據醫囑，嚴格控制鹽水沖洗總量。

3.2.2 密切觀察機器壓力及循環管路動態變化 充足的血流量是無肝素治療中預防體外循環凝血的前提，避免血流量不足引起機器報警、血泵停止，從而增加凝血。DiapctCRRT床旁血液凈化儀（德國貝朗）治療開始時，引血過程中由于血流量低，不能建立正常的靜脈壓，靜脈壓力低于10mmHg，會引起靜脈壓力頻繁報警，導致血泵停止轉動，因此調節血流量為50ml/min，分離率可相應調低，使靜脈壓力保持10mmHg以上，再次調節血流及分離率。當遇到血流量不足，迅速查找原因，必要時使用生理鹽水建立替代臨時血路循環，避免血流停止。本組治療中，各項壓力數值每15min記錄一次，密切注意各壓力值，在30min內變化較大的值報告醫生。各參數對應組件，靜脈壓力變化加大，觀察靜脈壺內有無凝血，濾前壓力變化加大，觀察動脈壺內有無凝血，跨膜壓力變化加大，觀察血漿分離器內有無凝血，逐漸上升觀察吸附器、灌流器有無凝血。

3.3 加強人工干治療常規護理

主要包括患者心里護理、飲食指導及常見并發癥的預防及護理。

4.小結

5例肝衰竭患者均順利完成了無肝素DPMAS治療，無肝素技術的應用對患者凝血功能影響較小且利于肝臟細胞的再生，治療后相關不良反應少，但是增加了人工肝治療操作的難點和風險。無肝素DPMAS治療在原有護理技術上還要求操作人員密切觀察患者體外循環血路有無凝血傾向，并能夠及時給與有效干預，需要操作者技術熟練、嚴密監測[5]。本文案例為今后肝衰竭患者行無肝素DPMAS治療技術提供參考和經驗。