164例膽紅素腦病的臨床特點(diǎn)及遠(yuǎn)期神經(jīng)發(fā)育的隨訪結(jié)果分析

黃君 王麗珍（通訊作者） 范海玲 盧洪萍

（臺(tái)州恩澤醫(yī)療中心（集團(tuán)）臺(tái)州醫(yī)院兒內(nèi)科 浙江 臨海 317000）

膽紅素腦病（Bilirubin Encephalopathy，BE）指的是新生兒生后出現(xiàn)的膽紅素神經(jīng)毒性，包括錐體外系、聽力以及眼球運(yùn)動(dòng)障礙等。膽紅素腦病的發(fā)生率隨著光療、換血等技術(shù)的發(fā)展雖有下降，但在我國(guó)及部分發(fā)達(dá)國(guó)家該病仍不少見[1-3]。本研究收集2011年—2017年膽紅素腦病患兒164例，分析這些患兒的臨床資料并對(duì)其遠(yuǎn)期神經(jīng)發(fā)育進(jìn)行隨訪，為BE的早期診斷、及時(shí)干預(yù)治療，減少不良結(jié)局的發(fā)生提供臨床參考。

1.臨床資料

1.1 研究對(duì)象

2011年1 月—2017年8月于我院新生兒監(jiān)護(hù)室住院，診斷為BE的患兒164例。研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：①病史資料完整可靠；②除外內(nèi)環(huán)境紊亂、圍產(chǎn)期窒息、宮內(nèi)感染、遺傳代謝性疾病等造成的神經(jīng)系統(tǒng)異常。收集的相關(guān)資料包括研究對(duì)象的性別、胎齡、起病時(shí)間、分娩方式、住院天數(shù)、出生體重、病因(各種診斷標(biāo)準(zhǔn)見第四版實(shí)用新生兒學(xué))、臨床表現(xiàn)、治療、血清總膽紅素 (TSB)、腦干聽覺(jué)誘發(fā)電位(BAEP)、顱腦核磁共振成像(MRI)。

1.2 隨訪

采用北京兒研所修訂的GeselI量表，由經(jīng)過(guò)專門培訓(xùn)并有多年臨床驗(yàn)的同一兒童保健師對(duì)隨訪患兒進(jìn)行測(cè)定，內(nèi)容包括：大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)運(yùn)動(dòng)、適應(yīng)性、語(yǔ)言及個(gè)人—社會(huì)。所有測(cè)試均在特定的心理評(píng)估室按要求嚴(yán)格進(jìn)行，檢測(cè)結(jié)果使用《0～6歲兒童發(fā)育診斷法測(cè)評(píng)軟件》計(jì)算5個(gè)能區(qū)的發(fā)育商(DQ)。≥86分為正常，76～85分為邊緣狀態(tài)，55～75分為輕度發(fā)育遲緩，40～54分為中度發(fā)育遲緩，≤39分為重度發(fā)育遲緩。隨訪時(shí)間是1歲及1.5歲。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用(±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

診斷為BE的患兒共164例，以427umol/L為界分為低膽紅素組（＜427umol/L）和高膽紅素組（≥427umol/L）（見表1）；其中新生兒溶血癥16例 (9.8%)，新生兒感染30例（18.3%），葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺陷癥4例(2.4%)，余114例(69.5%)病因不明。兩組BEAF和頭顱MR的陽(yáng)性率均有差異（見表2）。膽紅素腦病患兒急性期最常見的MRI表現(xiàn)為在T1W1可見蒼白球?qū)ΨQ性高信號(hào)，T2W1呈等信號(hào)[4]，本研究患兒164例患兒均行頭顱MR，有74例（45.1%）有此表現(xiàn)，低膽紅素組異常者為28.2%，高膽紅素組異常者為60.5%。入院后所有BE新生兒均給予藍(lán)光光療等治療，溶血病新生兒另予靜脈輸注丙種球蛋白(IVIG) 封閉抗體抑制溶血，56例接受換血治療。低膽紅素平均DQ值（93.54±9.56），DQ異常者14例，包括邊緣狀態(tài)（10例，71.4%）和輕度發(fā)育遲緩（4例，28.6%）；高膽紅素組平均DQ值（75.61±22.28），DQ異常者34例，包括邊緣狀態(tài)（10例，29.4%）、輕度發(fā)育遲緩（8例，23.5%）、中度發(fā)育遲緩（8例，23.5%）、重度發(fā)育遲緩（8例，23.5%）。兩組比較，DQ差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01，t=6.80)。DQ異常患兒經(jīng)半年康復(fù)訓(xùn)練后重新評(píng)估DQ值，DQ提高15分以上為顯效，DQ提高5～15分為有效，DQ無(wú)明顯提高為無(wú)效，其中低膽紅素組顯效及有效率達(dá)71.4%（10例），高膽紅素組顯效及有效率為53.0%（18例）。

表1 BE的臨床特點(diǎn)

表2 兩組BEAF和頭顱MR的比較 [n（%）]

3.討論

膽紅素腦病有較強(qiáng)的神經(jīng)毒性，但單純以血清膽紅素值作為診斷新生兒膽紅素腦病的指標(biāo)，可靠性欠佳，因此有必要尋找診斷膽紅素腦病的敏感和特異指標(biāo)，避免或減輕膽紅素腦病所致的后遺癥。新生兒血腦屏障發(fā)育不完善或開放致通透性增加、白蛋白與膽紅素聯(lián)結(jié)力降低等因素，血中膽紅素進(jìn)入腦組織，損傷神經(jīng)元，損傷嚴(yán)重的區(qū)域主要包括基底節(jié)、部分腦干核，原因大部分研究?jī)A向于上述神經(jīng)元在新生兒期生化代謝方面最活躍，耗氧量最大。有研究表明[5-6]與該區(qū)域電生理活動(dòng)及內(nèi)在易損性有關(guān)。黃松等[7]，研究結(jié)果顯示膽紅素腦病患兒MRI表現(xiàn)為雙側(cè)蒼白球顯示斑片狀對(duì)稱性T1WI高信號(hào)，T2WI、T2FLAIR及DWI序列未見明顯異常。本研究有74例（45.1%）患兒有類似表現(xiàn)，當(dāng)TBIL＞684μmol/L后，共有6例雙側(cè)蒼白球、丘腦腹側(cè)核和4例雙側(cè)蒼白球、丘腦腹側(cè)核、腦干腹側(cè)核者同時(shí)出現(xiàn)病灶。

基于膽紅素神經(jīng)毒性可累及聽神經(jīng)核等病理生理基礎(chǔ)，聽覺(jué)誘發(fā)電位的變化對(duì)膽紅素神經(jīng)毒性亦有監(jiān)測(cè)作用。本研究中有10例血清膽紅素值小于325umol/L，BAEP就已有異常表現(xiàn)，且出現(xiàn)膽紅素腦病的早期表現(xiàn)，說(shuō)明BAEP能直接反應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)損傷的情況。

本研究高膽紅素組DQ值平均水平低于低膽紅素組，另外，雖然早期頭顱MR、BAEP均無(wú)明顯異常，但后期隨訪過(guò)程中，仍有患兒DQ值異常，因此，Gesell量表對(duì)膽紅素腦病患兒的發(fā)育情況具有補(bǔ)充價(jià)值。另DQ值異常患兒經(jīng)康復(fù)訓(xùn)練半年后復(fù)測(cè)，DQ值較之前有所提高，0～3歲是腦損傷后神經(jīng)系統(tǒng)重塑的關(guān)鍵時(shí)期，此時(shí)給予適當(dāng)治療,可使腦功能代償。