髂靜脈受壓綜合征合并下肢靜脈曲張介入聯(lián)合手術(shù)治療的效果觀察

翟茂東 韓松（通訊作者）

（太倉市第一人民醫(yī)院普外科 江蘇 太倉 215400）

下肢靜脈曲張是血管外科最常見的疾病，也是多種疾病共有的臨床綜合征，部分學(xué)者認(rèn)為髂靜脈受壓綜合征(IVCS)是引起下肢靜脈曲張術(shù)后復(fù)發(fā)的原因，但目前對于是否需要介入治療髂靜脈受壓尚無統(tǒng)一定論。本文通過對近年我院收治的75例髂靜脈受壓綜合征合并有下肢靜脈曲張患者的臨床和隨訪資料，進(jìn)行回顧性分析。

1.資料和方法

1.1 一般資料

收集2016年—2018年住院治療的IVCS伴下肢靜脈曲張75例患者的臨床資料，所有患者均經(jīng)下肢深靜脈順行造影確診，均為左髂靜脈受壓明顯，側(cè)枝循環(huán)增多。納入的75例患者中，男性33例，女性42例，年齡30歲～78歲，平均年齡52.1歲。CEAP分級：C2分級22例，C3分級32例，C4分級21例，C5分級19例，C6分級5例。病程3～20年，平均9.2年。分成兩組：觀察組50例接受髂靜脈介入治療加靜脈曲張治療；對照組25例接受單純的靜脈曲張手術(shù)。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者診斷明確，（2）首次患病就診患者，（3）無靜脈栓塞疾病病史，（4）合并單純靜脈曲張患者，（5）同意隨訪和觀察，（6）從未進(jìn)行抗凝治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）下肢靜脈血栓形成，（2）既往有下肢深靜脈血栓病史，（3）既往有抗凝溶栓病史。

髂靜脈受壓綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）（正常髂靜脈狹窄直徑-狹窄處髂靜脈直徑）/正常髂靜脈狹窄直徑×100%≥60%。（2）盆腔可見明顯側(cè)枝血管形成。（3）狹窄近端壓力-狹窄遠(yuǎn)端壓力≥4cmH2O。（4）有下肢靜脈曲張，下肢腫脹，皮膚色素沉著等臨床表現(xiàn)。

1.2 方法

1.2.1 髂靜脈造影并髂靜脈支架植入術(shù) 手術(shù)取平臥位，局麻，腹股溝區(qū)韌帶下1.5cm股動脈內(nèi)側(cè)，seldinger法穿刺股靜脈并留置5f血管鞘，DSA下透視（左髂靜脈狹窄程度大于60%，髂靜脈周圍存在大量側(cè)枝循環(huán)），可考慮行支架植入術(shù)。260cm超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)下于狹窄處植入支架（選用14～16mm美國Boston公司的smart control支架），支架大小長短依據(jù)術(shù)中髂靜脈粗細(xì)以及狹窄長短，支架釋放后用球囊擴(kuò)張，再次造影提示狹窄小于10%。周圍側(cè)枝血管消失，支架兩端血流通暢。拔出血管鞘。

1.2.2 下肢靜脈曲張術(shù) 在腹股溝韌帶下方游離大隱靜脈根部，切斷并結(jié)扎所有屬支，距大隱靜脈根部0.5cm處切斷大隱靜脈，近端結(jié)扎并縫扎。經(jīng)患肢內(nèi)踝前方切開找到大隱靜脈起始端，剝脫器自大隱靜脈起始至根部，完整剝脫大隱靜脈，按術(shù)前站立位標(biāo)記線使用穿刺針穿那次其他曲張靜脈并激光閉合。彈力繃帶加壓包扎患肢。

1.3 術(shù)后處理及隨訪

所有術(shù)后的患者當(dāng)天均開始抗凝治療，出院后口服利伐沙班20mg至術(shù)后6個月。叮囑需長期穿彈力襪預(yù)防復(fù)發(fā)，出院后進(jìn)行門診隨訪6個月以上。分別于2周，2個月，6個月復(fù)查下肢深靜脈超聲，深靜脈造影，隨訪中主要觀察下肢酸脹緩解率，水腫緩解率，皮膚色素沉著及潰瘍愈合情況等臨床特征，以及髂靜脈通暢率，深靜脈血栓形成等并發(fā)癥的情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2.結(jié)果

2.1 兩組隨訪指標(biāo)的比較

所有患者均成功完成髂靜脈支架及靜脈曲張手術(shù)，所有患者均成功隨訪。術(shù)后6個月觀察組患者酸脹緩解，色素沉著與潰瘍緩解，水腫緩解率均高于對照組，兩組差異比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表。

表 兩組隨訪指標(biāo)的比較 （例）

2.2 并發(fā)癥的發(fā)生情況及處理

50例接受髂靜脈介入治療的患者中發(fā)生支架內(nèi)血栓形成3例，給予支架內(nèi)置管溶栓并抗凝治療，髂靜脈恢復(fù)通暢，嚴(yán)格調(diào)整華法林劑量，INR控制在2～3范圍，術(shù)后2個月再次行下肢深靜脈順行造影提示支架內(nèi)血流通暢。皮下大范圍血腫5例，均予以切開引流，彈力繃帶加壓包扎，直至血腫吸收。

3.討論

目前下肢靜脈曲張治療有多種微創(chuàng)治療方法。我院受技術(shù)條件限制，目前仍采用大隱靜脈高位結(jié)扎聯(lián)合激光治療，術(shù)后常規(guī)彈力繃帶加壓包扎。在本次研究中的75例患者，均取得良好的治療效果，在隨訪的半年中均未出現(xiàn)術(shù)后靜脈曲張復(fù)發(fā)，短期內(nèi)皮下大范圍的血腫發(fā)生率亦不高[1]。

本文中對照組25例患者，考慮到髂靜脈受壓程度，髂靜脈寬度，合適的支架的選擇及患者意愿，術(shù)前并未進(jìn)行髂靜脈球囊擴(kuò)張及支架植入，在術(shù)后給予口服利伐沙班6個月，隨訪中并未發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血栓形成，但在下肢臨床特征的緩解上明顯低于A組。

對于髂靜脈壓迫綜合征合并下肢靜脈曲張的患者，臨床上應(yīng)引起足夠的重視[2]。通過本研究分析，髂靜脈球囊擴(kuò)張加支架植入對于髂靜脈受壓綜合征具有很好的治療效果，并發(fā)癥少。在介入的基礎(chǔ)上再加上靜脈曲張激光治療，患者的臨床癥狀緩解更加明顯。但支架植入患者長期的髂靜脈通暢率以及未行支架植入的患者下肢靜脈曲張復(fù)發(fā)率，深靜脈血栓發(fā)生率仍需更大樣本的數(shù)據(jù)研究及長期的隨訪觀察。