央企醫保移交，信息系統先行

南登科

摘 要：在積極落實企業職工醫療保險移交地方政府管理的同時，中原油田把統一醫療保險管理信息系統作為職工醫療保險移交的敲門磚，在業務流程、信息數據結構上提前與政府社會保險體系接軌，完善企業醫療保險政策及操作流程，為后續醫療保險穩步移交做好準備，盡快將企業職工醫療保險納入國家醫療保險范疇，盡早實現異地就醫即時結算。

關鍵詞：醫療保險移交；信息系統；本地化開發；異地就醫

近年來，為減輕企業負擔，國家出臺了一些央企改革政策，剝離企業辦社會職能，將供水、供電、供氣、供暖、物業、醫療衛生、社會保險等社會化服務職能逐步移交地方政府管理。中原油田擁有24萬職工家屬，二十多年來，積極推進油田社會保險事業改革步伐，逐步將養老、失業、工傷、居民醫療保險移交地方政府管理，目前正在積極推進油田職工醫療保險移交工作。為盡快將油田職工醫療保險納入地方政府管理，油田從統一業務流程和信息系統入手，執行地方政府醫療保險政策，采用并實施河南省統一的醫療保險信息系統，在業務流程、信息數據結構上提前與政府社會保險體系接軌，為后續醫療保險穩步移交做好準備。

一、統一信息系統的背景

（一）油田企業醫療保險移交地方管理勢在必行

依據人力資源和社會保障部、財政部、國務院國資委《關于進一步做好行業、企業社會保險納入地方管理工作的通知》（人社部發【2013】66號）要求：按照屬地管理的原則，將目前仍由行業、企業自行管理的社會保險全部納入地方管理，執行統一的社會保險政策、統一的基金預算和會計制度，統一規范業務流程和信息系統，實現社會保險業務統一經辦，基金統一征收使用，并納入財政專戶，實現收支兩條線管理。為落實這一政策，油田積極與河南省人力資源和社會保障廳有關部門溝通，盡快將油田職工醫療生育保險納入政府統一管理。改進油田醫療保險政策，移交前開始使用河南省統一的社會保險管理信息系統，給與企業醫保政策與政府統一信息系統兼容磨合的時間，確保職工醫療保險改革平穩過渡，為后期醫療保險移交做好充分準備。

（二）人民群眾社保服務需求越來越高，促使企業醫保盡快駛入國家社保高速網絡

目前，國家對社會保險事業越來越重視，人民群眾對社會保險的服務要求也越來越高，習近平總書記在黨的十九大報告指出，我國社會主要矛盾已經轉化為人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發展之間的矛盾。近年來，人社部推進經辦“三個一”（一個窗口接待，一站式服務，一次性辦結）管理服務一體化工程，以滿足群眾日益增長的社保服務需求。油田為解決職工社保服務需求越來越高這一矛盾，發揮信息化技術作用擴充社保項目信息化服務范圍，執行政府統一的社會保險信息系統標準，盡快將油田職工醫療保險納入國家醫療保險體系，盡早實現異地就醫即時結算。

二、信息系統的實施與應用

2016年以前，油田一直使用《中原油田醫療保險信息管理系統》，主要用于醫療、生育、工傷保險的醫療費用管理。因企業管理社會保險的模式和操作流程與地方政府管理方式有所不同，醫療保險政策差異更大，信息管理系統在業務流程設計和數據庫架構上完全不同。2016年3月，啟動《東軟醫療保險管理信息系統》項目實施，成立東軟信息系統對接小組，分析油地醫療保險政策差異，改進油田社會保險業務流程，提出適合油田醫療保險政策的東軟醫療保險信息系統本地化開發需求報告，確保新舊醫療保險系統的平穩對接。

（一）信息系統本地化開發

分析油地醫療保險政策差異，執行政府醫療保險中生育津貼發放和基金征繳及劃賬的流程管理模式。

1.門診統籌本地化開發。與政府執行的門診慢性病政策不同，中原油田職工醫療保險實行門診統籌政策，個人醫療賬戶使用完畢后可以繼續報銷，無病種限制。年累計1萬元以內的部分可以在定點醫院結算時直接按比例刷卡支付，1萬元以上部分在社保中心經辦機構報銷。門診統籌本地化開發需要考慮兩個流程，一是定點醫院結算刷卡支付流程，二是在社會保險經辦機構報銷流程。根據油田門診政策需求，進行算法改造，開發普通門診結算模塊，解決算法中階梯報銷問題、定點醫院限額刷卡問題和門診統籌跨基本醫療統籌封頂線的基金轉換問題。

2.企業補充醫療保險政策的本地化開發。企業補充醫療保險是油田特有的企業補充醫療政策，需本地化開發補充醫療保險繳費及待遇結算模塊。在信息系統中增設在職人員基金征繳增加補充醫療保險繳費項目，和基本醫療保險基金一并征集；開發非在職人員企業補充醫療保險個人繳費模塊，其繳費信息參與非在職人員醫療保險待遇結算過程，確定是否享受企業補充醫療待遇；在基本醫療結算流程上增加補充醫療保險計算算法，門診、住院醫療費用超過基本醫療封頂線后自動進入補充醫療報銷結算；設計大病救助結算流程和算法，開發大病救助報銷模塊，實現大病救助的費用篩選、救助審核、明細查詢等功能。

（二）業務操作流程統一標準

分析油地醫療保險系統各項業務操作流程差異，執行政府醫療保險生育津貼審核發放和基金征繳及劃賬的流程管理模式。

1.改進生育津貼審核發放流程。調整生育津貼由個人申報到社會保險部門領取的流程，改為單位申報及領取，由單位發放給個人。生育津貼待遇期間的社會保險費用由個人繳納調整為單位征繳，利于社會保險費用征繳操作。《東軟醫療保險管理信息系統》審核生育津貼享受條件計算生育津貼費用，生成發放報表，統一支付給申報單位。

2.改進醫療保險基金征繳及劃賬流程。油田社會保險實行“五險合一”統一基金征繳，在《社會保險數據信息處理系統》中完成基金征繳業務，醫療賬戶劃賬采用批量數據導入模式。改進后，在《東軟醫療保險管理信息系統》中實現醫療、生育保險基金征繳和劃賬業務，按步驟征集核定劃賬，醫療保險費的征繳及個人醫療賬戶劃賬流程更為清晰。

（三）異地就醫即時結算和藥店刷卡實現。每年度，油田辦理外轉就醫、外出施工就醫手續約1.5萬人次。《東軟醫療保險管理信息系統》的實施和應用，打通了油田醫療保險與國家醫療保險異地就醫結算平臺的入口。2017年初，油田與河南省人力資源與社會保障廳有關部門溝通，申請中原油田統籌參保地區域代碼，改造《東軟醫療保險管理信息系統》，將油田職工醫療保險納入河南省異地就醫結算范疇。同年6月，中原油田職工醫療保險省內異地就醫結算業務順利開展，標志著油田職工醫療保險正式進入國家醫療保險體系改革軌道。同年10月，在確保油田局域網和社會保險醫療專網的安全前提下，創新網絡建設模式，建設醫療專網異地節點，開通外埠地區網絡通道，實現了河南鄭州、四川達州6家藥店刷卡購藥，解決了油田駐外基地1萬余人的看病購藥難題。

三、結論

（一）醫療保險信息系統標準得到統一。執行地方政府統一的醫療保險信息系統后，統一了油田醫療保險業務流程和數據結構標準，與國家醫療保險大數據信息庫管理接軌，為油田醫療保險改革順利進行奠定了基礎；打通與政府電子政務網絡通道，實現異地就醫即時結算，標志著油田職工醫療保險正式進入國家醫療保險范疇。

（二）醫療保險數據信息質量得到完善。參保人員信息數據更加完善，增強了醫療保險相關業務數據管理，參保人員繳費和結算明細更加清晰化；規范了生育津貼等業務流程，醫療保險基金征繳和支出渠道更加嚴謹，有利于醫療保險移交時順利通過審計驗收，盡早讓油田職工享受國家醫療保險平臺帶來的更加便捷的服務。