專業科普：急性心肌梗死氧氣療法應用要點

上月，臺灣演員高以翔因心源性猝死，引起廣泛關注，同樣的，急性心肌梗死也應引起我們重視，本刊特邀北京解放軍總醫院第一醫學中心急診科主任醫師孟慶義為大家科普急性心肌梗死相關知識。

急性心肌梗死（AMI）是在冠狀動脈病變的基礎上發生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重而持久地急性缺血所致。常并發低氧血癥，吸氧是治療急性心肌梗死的基本措施之一。

一、缺氧的概念

各類缺氧的治療，除了消除引起缺氧的原因以外，均可給病人吸氧。但氧療的效果因缺氧的類型而異。氧療對低張性缺氧的效果最好。由于病人PaO2（動脈血氧分壓）及SaO2（動脈血氧飽和度）明顯低于正常。吸氧可提高肺泡氣氧分壓，使PaO2及SaO2增高，血氧含量增多，因而對組織的供氧增加。但由靜脈血分流入動脈引起的低張性缺氧，因分流的血液未經肺泡直接摻入動脈血，故吸氧對改善其缺氧的作用不大。

血液性缺氧、循環性缺氧和組織缺氧者PaO2及SaO2正常，因為可結合氧的血紅蛋白已達95%左右的飽和度，故吸氧雖然可明顯提高PaO2，而SaO2的增加卻很有限，但吸氧可增加血漿內溶解的氧。通常在海平面吸入空氣時，100ml血液中溶解的氧僅為0.31ml；吸入純氧時，可達1.7ml；吸入3個大氣壓的純氧時，溶解的氧可增至6ml。而通常組織從100ml血液中攝氧量約為5ml。可見，吸入高濃度氧或高壓氧使血漿中溶解氧量增加能改善組織的供氧。

組織性缺氧時，供氧一般無障礙，而是組織利用氧的能力降低；通過氧療提高血漿與組織之間的氧分壓梯度，以促進氧的彌散，也可能有一定治療作用。一氧化碳中毒者吸入純氧，使血液的氧分壓升高，氧與CO競爭與血紅蛋白結合，從而加速HbCO的解離，促進CO的排出，故氧療效果較好。

二、供氧的方法

心肺復蘇時，立即行人工呼吸，急救者吹入病人肺部的是含16%～17%氧濃度的空氣，理想時肺泡內氧分壓可達80mmHg。心臟驟停或心肺復蘇時，低心排血量、外周氧釋放障礙及大的動靜血氧差均導致組織缺氧。其它因素還包括通氣異常致肺內分流和呼吸系統疾病。組織缺氧導致無氧代謝和代謝性酸中毒，化學藥品和電解質治療對酸堿失衡會產生影響。

基于上述原因，BLS（基礎生命支持）和ACLS（高級心血管生命支持）時推薦吸入100%的純氧，高的氧分壓可以增加動脈血中氧的溶解度，進而加大身體氧的輸送（心排血量×血氧濃度），短時間內吸入100%純氧治療有益無害，而只有長時間吸高濃度氧才會產生氧中毒。

在急性冠狀動脈綜合癥病人，最初2～3h內，經鼻導管吸氧4L/min，對于持續或反復心肌缺血，或伴充血性心衰、心律失常的復雜心肌梗死，吸氧3～6h，直到病人低氧血癥糾正，臨床上病情穩定。

吸氧作為一個基本操作，在臨床上廣泛使用。吸氧的方法有鼻導管法、鼻塞法、面罩法、雙腔鼻導管法及氧氣帳法，采用何種方法目前國內常依據各地的習慣及病人的情況而定。

三、供氧的副作用

氧氣雖為生命活動所必需，但0.5個大氣壓以上的氧卻對任何細胞都有毒性作用，可引起氧中毒（oxygen intoxication）。氧中毒時細胞受損的機制一般認為與活性氧的毒性作用有關。氧中毒的發生取決于氧分壓而不是氧濃度。

吸入氣的氧分壓（PiO 2）與氧濃度（FiO 2）的關系如公式：PiO2=（PB-6.27）×FiO2，式中PB為吸入氣體壓力（kPa）。6.27（kPa，即47mmHg）為水蒸汽壓。

潛水員在深50m的海水下作業（PB約為608kPa 即4560mmHg）時，雖然吸入氣的氧濃度正常（FiO2=0.21），氧分壓（FiO2）卻高達126.4kPa（948mmHg），從而可導致氧中毒；相反，宇航員在1/3大氣壓環境中工作，即使吸入純氧（FiO 2=1），PiO 2也僅27.5kPa（206mmHg），不易出現氧中毒。當吸入氣的氧分壓過高時，因肺泡氣及動脈血的氧分壓隨著增高，使血液與組織細胞之間的氧分壓差增大，氧的彌散加速，組織細胞因獲得過多氧而中毒。

特別提示：

人類氧中毒有兩種類型，肺型與腦型。高壓氧療時，病人出現神經癥狀，應區分“腦型氧中毒”與由缺氧引起的“缺氧性腦病”。

（一）肺型氧中毒。

發生于吸入一個大氣壓左右的氧8h以后，出現胸骨后疼痛、咳嗽、呼吸困難、肺活量減少、PaO2下降。肺部呈炎性病變，有炎性細胞浸潤、充血、水腫、出血和肺不張。氧療的病人如發生氧中毒，吸氧反而使PaO2下降，加重缺氧，造成難以調和的治療矛盾，故氧療時應控制吸氧的濃度和時間，嚴防氧中毒的發生。

（二）腦型氧中毒。

吸入2～3個大氣壓以上的氧，可在短時間內引起腦型氧中毒（6個大氣壓的吸氧數分種；4個大氣壓吸氧數十分鐘），病人主要出現視覺、聽覺障礙、惡心、抽搐、暈厥等神經癥狀，嚴重者可昏迷、死亡。

（三）高壓氧療時，病人出現神經癥狀，應區分“腦型氧中毒”與由缺氧引起的“缺氧性腦病”。

前者病人先抽搐以后才昏迷，抽搐時病人是清醒的；后者則先昏迷后抽搐。對氧中毒者應控制吸氧，但對缺氧性腦病者則應加強氧療。