冠脈造影正常就不是冠心病！

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某老者患糖尿病，因胸悶到醫(yī)院就診，心電圖檢查有心肌缺血改變；醫(yī)生建議做冠狀動(dòng)脈血管造影檢查，結(jié)果顯示三支冠狀動(dòng)脈只是有些鈣化，都是通暢的，沒有明顯狹窄和阻塞。醫(yī)生還是診斷冠心病，按心肌缺血處理，給予擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈藥，減輕心臟負(fù)荷藥和調(diào)節(jié)血脂藥等藥物治療。老者有些迷惑不解，冠狀動(dòng)脈造影正常不是可排除冠心病嗎？沒必要吃那么多治冠心病的藥物吧？

大咖來辟謠

主持/孟慶義主任醫(yī)師 教授 博士生導(dǎo)師

中國(guó)老年保健協(xié)會(huì)全科醫(yī)學(xué)與老年保健專業(yè)委員會(huì) 主任委員

中國(guó)老年保健協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇專業(yè)委員會(huì) 副主任委員

中國(guó)老年保健協(xié)會(huì)中低碳飲食營(yíng)養(yǎng)干預(yù)與推廣委員會(huì) 副主任委員

中國(guó)毒理學(xué)會(huì)中毒與救治專業(yè)委員會(huì) 副主任委員兼秘書長(zhǎng)

中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)心肺復(fù)蘇專業(yè)委員會(huì) 副主任委員

中國(guó)國(guó)際友好聯(lián)絡(luò)會(huì) 理事

冠狀動(dòng)脈造影正常，就可以排除冠心病了？其實(shí)不然。冠脈造影正常，并不能除外冠心病。

一、什么是冠心病？

冠心病是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的簡(jiǎn)稱。動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的發(fā)生可被分成兩個(gè)明確的階段，第一個(gè)階段是緩慢而不易覺察的。在最初幾年里斑塊緩慢增長(zhǎng)而無明顯癥狀。但隨著冠心病的發(fā)展，冠狀動(dòng)脈開始逐漸狹窄，當(dāng)出現(xiàn)明顯狹窄時(shí)，就可出現(xiàn)胸痛等臨床癥狀。

動(dòng)脈粥樣硬化的第二個(gè)階段在斑塊的進(jìn)展中是發(fā)展比較快的；且呈戲劇性變化，主要是由于血小板和血栓形成，它是急性心肌梗死等急性冠狀動(dòng)脈綜合征的主要原因，但隨著時(shí)間推移，血栓也可發(fā)生機(jī)化形成纖維性斑塊，使斑塊快速發(fā)展。

二、冠狀動(dòng)脈造影是診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”

冠狀動(dòng)脈造影是臨床診斷冠心病的基本方法，也是全球醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的“金標(biāo)準(zhǔn)”。具體方法就是經(jīng)外周動(dòng)脈（常用橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈）穿刺，將造影導(dǎo)管送入冠狀動(dòng)脈開口處，推注造影劑后在X光下顯影冠脈，從而了解冠脈有無病變及病變范圍、程度，是一種微創(chuàng)的檢查方法。

通過冠狀動(dòng)脈造影可以明確發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈病變的嚴(yán)重程度、范圍，并為下一步治療方案（藥物治療、介入放支架或外科搭橋手術(shù)）的確定提供依據(jù)。故冠脈造影無疑對(duì)冠心病的診斷、治療方案選擇、預(yù)后判斷等方面均有十分重要的意義。

三、冠脈造影可低估冠狀動(dòng)脈狹窄程度

血管造影是用互相垂直的（兩個(gè)平面）X線攝影機(jī)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影采樣，可減少病變動(dòng)脈非圓形殘余管腔的錯(cuò)誤判斷。但是，還是存在著對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄程度的“低估”現(xiàn)象，尤其是在冠狀動(dòng)脈左主干。導(dǎo)致低估冠狀動(dòng)脈狹窄程度的主要因素有血管造影本身的原因，以及在判斷狹窄程度時(shí)，以鄰近節(jié)段做為無病變血管來估計(jì)病變段動(dòng)脈的狹窄程度。這個(gè)假設(shè)經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)錯(cuò)誤，因?yàn)猷徑芄?jié)段也經(jīng)常有動(dòng)脈粥樣硬化存在，只不過是程度的差異，以此為標(biāo)準(zhǔn)，必將使估計(jì)的動(dòng)脈粥樣硬化程度較真正情況為輕。

四、冠脈微血管病變冠脈造影可正常

人體冠狀動(dòng)脈分為大血管和微血管兩部份，大血管（直徑500μm～5mm）作為一個(gè)運(yùn)輸管道是走行在心肌表面（心外膜下）的，它不斷分支形成微血管（直徑<500μm）。真正參與心肌代謝并給心肌細(xì)胞提供氧氣和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的是微血管系統(tǒng)（包括毛細(xì)血管床），它走行在心肌組織中，是心肌細(xì)胞發(fā)揮功能活動(dòng)的基礎(chǔ)。

冠脈造影有一個(gè)不足，就是只能顯示較大的血管床，對(duì)于直徑在500μm以下的微血管及其病變則顯示不清，肉眼無法判斷有無病變。即冠脈造影只能顯示500μm以上的血管，而眾多的微血管無法顯見，故冠脈造影不能確定微血管有沒有病變！

臨床上常說的冠狀動(dòng)脈多指的是冠脈大、中血管，其發(fā)生病變（狹窄或閉塞）后影響冠脈血流的輸送，最終影響心肌供血；如冠脈大血管無病變而微血管有病變，同樣會(huì)影響心肌血供及代謝，出現(xiàn)臨床癥狀。如有研究發(fā)現(xiàn)，高達(dá)49%的冠心病患者雖有心絞痛癥狀，且運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)陽(yáng)性，但冠脈造影未發(fā)現(xiàn)有明顯的血管狹窄；高達(dá)5～50%的患者在植入支架后，并沒有完好的心肌血液灌注，出現(xiàn)“慢血流”或“無復(fù)流”現(xiàn)象；即使成功植入支架，仍有高達(dá)30%的患者術(shù)后發(fā)生心絞痛。

還有X綜合征，是由Likoff于1967年首先報(bào)道的；在一組15例女病人中，有心絞痛及運(yùn)動(dòng)后缺血的心電圖改變，但冠狀動(dòng)脈造影正常。但X綜合征這一名詞則先由Kemp提出，主要的特點(diǎn)為心絞痛和冠狀動(dòng)脈造影正常。此類病人占冠狀動(dòng)脈造影檢查的15%。隨著冠狀動(dòng)脈造影的廣泛應(yīng)用，此類病人被發(fā)現(xiàn)的數(shù)量也日趨增多。

這些冠脈微血管病患者年齡常見于50歲以上或絕經(jīng)后女性，多有高血壓、高血糖等基礎(chǔ)疾病，經(jīng)常出現(xiàn)胸悶痛、心悸、心累等癥狀但冠脈造影正常。此類患者可作動(dòng)態(tài)心電圖、活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、心臟彩色超聲心動(dòng)圖、核素心肌灌注掃描等綜合分析而診斷。

五、急性心肌梗死病人冠脈造影也可正常

在臨床實(shí)踐中，有些嚴(yán)重心肌梗死的患者于急性期行冠脈造影，卻未觀察到冠脈阻塞現(xiàn)象。有學(xué)者總結(jié)的材料發(fā)現(xiàn)造影正常者占4～7%，其發(fā)生原因可能有以下6種情況：一是心肌梗死診斷錯(cuò)誤；二是冠脈造影圖像分析錯(cuò)誤；三是冠脈痙攣；四是小血管栓塞；五是阻塞血管再通；六是血栓自發(fā)性溶解。

這說明冠脈造影正常的人，不能完全排除是否患有冠心病。

【溫馨提示】

1.冠脈造影是診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但不是“鉆石標(biāo)準(zhǔn)”；造影“正常”也不能完全排除冠心病。

2.冠脈微血管病變用通常的冠脈造影方法是不能顯現(xiàn)的。

3.年齡在50歲以上或絕經(jīng)后女性，有高血壓、高血糖等基礎(chǔ)病者，容易患冠脈微血管病。