早產(chǎn)兒警惕：新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎

文/黃磊 山東省婦幼保健院兒科主任醫(yī)師 編輯/ 麗葉 設(shè)計(jì)/龐婕

新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎（NEC）是新生兒尤其是早產(chǎn)兒常見(jiàn)較嚴(yán)重的疾病，嚴(yán)重威脅患兒生命。其主要臨床表現(xiàn)是腹脹、嘔吐和便血，嚴(yán)重者休克，是以腸壁囊樣積氣和門(mén)靜脈充氣征為X線(xiàn)特征的新生兒腸道疾病。90%發(fā)生于早產(chǎn)兒，病情嚴(yán)重，其病死率高達(dá)50%左右。國(guó)內(nèi)外報(bào)道NEC的發(fā)病率占活產(chǎn)嬰的1‰～3‰，占NICU（新生兒重癥監(jiān)護(hù)室）患兒的2%～5%，比任何消化道畸形的發(fā)病率都高。

黃磊現(xiàn)任/山東省婦幼保健院兒科主任醫(yī)師。

發(fā)病原因多與下列4個(gè)因素有關(guān)

目前有關(guān)NEC確切的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，多認(rèn)為與下列因素有關(guān)。

1早產(chǎn)

早產(chǎn)兒胃腸道功能不成熟，胃酸分泌少，胃腸動(dòng)力差，消化酶活力不足，消化道黏膜通透性高，消化吸收能力及局部免疫反應(yīng)低下，故不適當(dāng)?shù)奈桂B(yǎng)、感染及腸壁缺氧缺血等諸因素，均可導(dǎo)致腸道損傷而引發(fā)NEC。

2腸黏膜缺氧缺血

機(jī)體缺氧缺血時(shí)將重新分配全身血液，以保證心、腦等重要臟器的血液供應(yīng)，而此時(shí)腸系膜血管收縮，腸道血流可減少至正常的35%～50%，若腸黏膜缺血持續(xù)存在或缺血后再灌注發(fā)生，均可導(dǎo)致腸黏膜損傷而發(fā)生NEC。如圍生期窒息、嚴(yán)重呼吸暫停、嚴(yán)重心肺疾病、休克、臍動(dòng)脈插管、低體溫、紅細(xì)胞增多癥等，都會(huì)導(dǎo)致腸黏膜缺血缺氧。

3感染

敗血癥或腸道感染時(shí)，細(xì)菌及其毒素可直接損傷腸道黏膜，或通過(guò)激活免疫細(xì)胞產(chǎn)生多種細(xì)胞因子，如血小板活化因子、白介素及腫瘤壞死因子等，從而介導(dǎo)腸黏膜的損傷。

此外，因腸道內(nèi)細(xì)菌的過(guò)度繁殖而造成的腸管脹氣也導(dǎo)致腸道黏膜損傷。較常見(jiàn)的細(xì)菌有大腸桿菌、梭狀芽胞桿菌、銅綠假單胞菌、沙門(mén)菌、克雷伯桿菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌等。病毒和真菌也可引起本病。

4喂養(yǎng)不當(dāng)

攝入滲透壓過(guò)高（＞460毫摩爾/升）的配方乳，或滲透壓較高的藥物如維生素E、茶堿、吲哚美辛等，使大量液體由血管滲入腸腔，減少腸黏膜的血流灌注。此外高滲乳或高滲液也可直接損傷尚未發(fā)育成熟的腸黏膜。母乳內(nèi)含有IgA、吞噬細(xì)胞和其他免疫物質(zhì)，能加強(qiáng)抗感染能力，故母乳喂養(yǎng)兒發(fā)病率少。

主要病理變化

好發(fā)部位為回腸遠(yuǎn)端及近端升結(jié)腸。腸道病變范圍輕重懸殊，輕者僅數(shù)厘米，重者可累及全胃腸道，但十二指腸較少受累。主要病理變化是腸腔充氣，黏膜呈斑片狀或大片壞死，腸壁有不同程度的積氣、出血及壞死。嚴(yán)重時(shí)整個(gè)腸壁全層壞死并伴發(fā)穿孔。

臨床上有哪些表現(xiàn)

本病多見(jiàn)于早產(chǎn)兒。大多在生后2周內(nèi)（2～12天）發(fā)病，極低出生體重兒可延遲至2個(gè)月。病初可表現(xiàn)為體溫不升、呼吸暫停、心動(dòng)過(guò)緩、拒乳及嗜睡等，同時(shí)或繼之出現(xiàn)不同程度的胃潴留、腹脹、嘔吐、腹瀉及血便等。大便色深可帶血，或果醬色，或柏油樣。體格檢查可見(jiàn)腹壁發(fā)紅、腸型、腹部壓痛，腸鳴音減弱或消失。嚴(yán)重者常并發(fā)敗血癥、腸穿孔和腹膜炎等。如不及時(shí)救治，最后可發(fā)展為呼吸衰竭、休克、DIC（彌散性血管內(nèi)凝血綜合征）而死亡。

腹部X線(xiàn)攝片對(duì)診斷本病有重要意義

腹部X線(xiàn)攝片主要表現(xiàn)為麻痹性腸梗阻、腸壁間隔增寬、腸壁積氣、門(mén)靜脈充氣征，重者腸袢固定（腸壞死）、腹水（腹膜炎）和氣腹（腸穿孔）。腸壁積氣和門(mén)靜脈充氣征為本病的特征性表現(xiàn)。嚴(yán)重者常伴有外周血中性粒細(xì)胞及血小板的減少，代謝性酸中毒和（或）呼吸性酸中毒，休克及DIC等，故血?dú)夥治觥⒀Ｒ?guī)、C-反應(yīng)蛋白、血培養(yǎng)及DIC的監(jiān)測(cè)對(duì)判定病情尤為重要。大便潛血陽(yáng)性及大便培養(yǎng)可呈現(xiàn)陽(yáng)性。

若同時(shí)具備以下3項(xiàng)，即可確診

1.全身感染中毒表現(xiàn)：體溫不升、面色蒼白、呼吸不規(guī)則及心動(dòng)過(guò)緩等；

2.胃腸道表現(xiàn)：胃潴留、嘔吐、肉眼血便、腹脹及腸鳴音消失；

3.腹部X線(xiàn)攝片表現(xiàn)：腸梗阻和腸壁積氣。

怎樣治療

1禁食。疑似患兒禁食3天，確診病例7～10天，重癥14天或更長(zhǎng)。待其臨床表現(xiàn)好轉(zhuǎn)，腹脹消失，大便潛血轉(zhuǎn)陰后可逐漸恢復(fù)進(jìn)乳。恢復(fù)喂養(yǎng)要從水開(kāi)始，再試喂糖水、稀釋奶，以后根據(jù)病情逐步增加稀釋奶濃度。

2胃腸減壓。禁食期間需進(jìn)行胃腸減壓。

3抗感染。依據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇敏感抗生素。若細(xì)菌不明時(shí)可用氨芐青霉素、哌拉西林鈉或第3代頭孢菌素，如為厭氧菌首選甲硝唑。療程7～10天，重癥14天或更長(zhǎng)。

4支持療法和其他治療。禁食期間應(yīng)予以靜脈營(yíng)養(yǎng)維持水、電解質(zhì)平衡及能量需求，液體量120～150毫升/千克，熱能從209千焦/千克（50千卡/千克）開(kāi)始，逐漸增加至418～503千焦/千克（100～120千卡/千克）。并注意補(bǔ)充必需氨基酸、必需脂肪酸和維生素。有凝血機(jī)制障礙時(shí)可輸新鮮冰凍血漿或冷沉淀。出現(xiàn)休克時(shí)給予抗休克治療。

5外科治療。明顯腹膜炎時(shí)可考慮手術(shù)，腸穿孔時(shí)應(yīng)立即手術(shù)。

6拔除臍血管置管。

7監(jiān)測(cè)生命體征、腹圍、出入液量、胃腸道出血等。

8監(jiān)測(cè)實(shí)驗(yàn)室檢查：生化、膿毒癥指標(biāo)等，影像學(xué)檢查等。

9益生菌：近年來(lái)，隨著腸道菌群與微生態(tài)制劑研究的進(jìn)展，益生菌逐漸被納入NEC的防治方案中。口服益生菌可抑制腸內(nèi)致病菌的過(guò)度繁殖，使異常的腸通透性、失衡的腸微生態(tài)系統(tǒng)恢復(fù)正常。研究發(fā)現(xiàn)，雙歧桿菌可通過(guò)減少腸道致病菌、減少內(nèi)毒素生成、降低腸上皮細(xì)胞磷脂酶A2表達(dá)及減輕細(xì)菌移位等作用來(lái)減少NEC發(fā)生。