加速康復(fù)外科理念在基層醫(yī)院LIHR患者中的應(yīng)用研究

周凌陽(yáng) 陳倫寬 厲志海 葉會(huì)參 陳侃松 盧麗鵬 胡明甫

[摘要] 目的 探討加速康復(fù)外科理念在基層醫(yī)院腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（LIHR）患者中的應(yīng)用。 方法 選擇2017年1月～2018年12月我院行LIHR治療的腹股溝疝患者180例進(jìn)行研究。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組，每組90例。兩組患者均由同一組具5年以上臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行治療。對(duì)照組在入院后進(jìn)行常規(guī)治療，觀察組在此基礎(chǔ)上實(shí)施加速康復(fù)外科理念管理。對(duì)比兩組患者術(shù)后疼痛情況、肛門(mén)排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、患者舒適度及不良反應(yīng)發(fā)生情況。 結(jié)果 治療后12 h內(nèi)觀察組疼痛水平均明顯較對(duì)照組低（P<0.05），12～24 h兩組患者疼痛程度相當(dāng)（P>0.05）。觀察組肛門(mén)排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均明顯較對(duì)照組短，觀察組患者舒適度得分明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。對(duì)照組不良反應(yīng)總發(fā)生率為10.00%，明顯高于觀察組的2.22%（P<0.05）。 結(jié)論 加速康復(fù)外科理念管理較常規(guī)管理可明顯緩解基層醫(yī)院LIHR患者疼痛，縮短肛門(mén)排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間，提高患者舒適度。

[關(guān)鍵詞] 加速康復(fù)外科;基層醫(yī)院;LIHR;應(yīng)用效果

[中圖分類(lèi)號(hào)] R656.21? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2019）26-0088-04

[Abstract] Objective To explore the application of enhanced recovery after surgery（ERAS） in LIHR patients in primary hospitals. Methods A total of 180 patients with inguinal hernia treated with laparoscopic inguinal hernia repair（LIHR） were enrolled from January 2017 to December 2018. The patients were divided into two groups of 90 cases using table of random digit. Both groups of patients were treated by the same group of medical staff with more than 5 years of clinical experience. The control group were given routine treatment after admission， while the experimental group were treated with extra care under the concept of ERAS. Comparisons were made between the two groups in terms of postoperative pain， time of flatus production， time of getting out of bed， postoperative hospital stay， patient comfort and adverse reactions. Results Level of pain in the experimental group was significantly lower than that in the control group within 12 hours after treatment（P<0.05）. Such a difference disappeared during the following 12 hours（P>0.05）. Compared with control group， experimental group had earlier flatus production， earlier out-of-bed activities， shorter postoperative hospital stay and higher levels of comfort（P<0.05）. Incidence of adverse reactions occurrence in the control group was 10.00%， significantly higher than the 2.22% in the experimental group（P<0.05）. Conclusion ERAS management can significantly alleviate the pain of LIHR patients in primary hospitals， facilitate earlier flatus production and out-of-bed activities， shorten postoperative hospital stay and improve patient comfort.

[Key words] ERAS; Primary hospital; LIHR; Application effect

加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）也稱為快通道外科，是近年被廣為推廣的外科新理念，主要指在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用各種已證實(shí)有效的方法以減少手術(shù)應(yīng)激及并發(fā)癥，減輕患者痛苦，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及病死率，加速患者術(shù)后的康復(fù)。“加速康復(fù)”是整體生物醫(yī)學(xué)的最佳實(shí)踐模式，是加速康復(fù)外科理念及“以患者為中心”理念的具體體現(xiàn)，是圍手術(shù)期研究的根本目標(biāo)[1，2]。大量研究均表明加速康復(fù)外科明顯縮短了住院天數(shù)，同時(shí)在此過(guò)程中因?yàn)榛颊咻^少的創(chuàng)傷、術(shù)后疾病疼痛、術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率及較短的手術(shù)時(shí)間，使藥物治療成本被壓縮、降低了醫(yī)療費(fèi)用[3]。與此同時(shí)對(duì)于患者來(lái)說(shuō)加速康復(fù)外科加速術(shù)后的康復(fù)，提高生活質(zhì)量，盡早地回歸工作崗位，減輕了患者及其家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)?！吨袊?guó)加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理專(zhuān)家共識(shí)（2016）》[4]（簡(jiǎn)稱共識(shí)），以進(jìn)一步規(guī)范并促進(jìn)多學(xué)科綜合診療模式下ERAS理念在國(guó)內(nèi)臨床實(shí)踐中的應(yīng)用。但此共識(shí)執(zhí)筆者單位幾乎均為全國(guó)各大醫(yī)院中心，目前的研究也主要集中在三甲大醫(yī)院，對(duì)基層醫(yī)院而言因缺少多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作、認(rèn)識(shí)不足等原因指導(dǎo)意義有限。腹股溝疝是一個(gè)常見(jiàn)病和多發(fā)病，我國(guó)《成人腹股溝疝診療指南（2014 年版）》[5]指出Lichtenstien 手術(shù)和腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（laparoscopic inguinal hernia repair，LIHR）建議為成人原發(fā)性腹股溝疝的首選治療方案，目前對(duì)于ERAS在LIHR方面的研究雖有報(bào)道，但主要集中于三甲醫(yī)院，在基層醫(yī)院方面的報(bào)道較少，因此有必要進(jìn)行研究以提高基層醫(yī)院的診療技術(shù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月～2018年12月在我院行LIHR治療的腹股溝疝患者180例進(jìn)行研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)疝和腹壁外科學(xué)組《成人腹股溝疝診療指南（2012年版）》[6]診斷標(biāo)準(zhǔn)，均為初發(fā)、成人單側(cè)可復(fù)性腹股溝疝;②患者神智清醒，智力正常，與醫(yī)護(hù)人員交流無(wú)障礙;③患者已獲知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心腦血管疾病者;②合并惡性腫瘤的患者;③其他不適宜進(jìn)行LIHR治療者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組，每組90例。其中對(duì)照組男68例，女22例;年齡22～64歲，平均（39.02±7.35）歲;BMI指數(shù)19.03～27.28 kg/m2，平均（22.08±2.18）kg/m2。觀察組男61例，女29例;年齡21～63歲，平均（38.79±7.62）歲;BMI指數(shù)18.89～27.15 kg/m2，平均（22.20±2.19）kg/m2。兩組患者性別、年齡、BMI指數(shù)等一般資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

兩組患者均由同一組具5年以上臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行治療。

1.2.1 對(duì)照組? 對(duì)照組在入院后進(jìn)行常規(guī)治療，主要包括：病史采集、完善實(shí)驗(yàn)室檢查及特殊檢查，對(duì)心、肝、腎等重要臟器功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，擇期在全麻下對(duì)患者進(jìn)行LIHR技術(shù)治療。

1.2.2 觀察組? 觀察組在此基礎(chǔ)上實(shí)施加速康復(fù)外科理念管理，具體包括以下內(nèi)容：（1）術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行健康宣教，由專(zhuān)門(mén)的護(hù)理人員以圖片、視頻等方式向患者說(shuō)明當(dāng)前病情、治療方案及治療前后需要注意的問(wèn)題、治療后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等，使患者有充分的心理準(zhǔn)備接受治療;（2）住院模式的選擇：根據(jù)患者年齡、合并癥發(fā)生情況進(jìn)行評(píng)估，年齡在65歲以下，無(wú)嚴(yán)重合并癥的患者主要以日間病房為主，該方式在有效降低醫(yī)療費(fèi)用的同時(shí)，可有效提高醫(yī)療資源的利用度，同時(shí)照顧到醫(yī)患雙方的利益特點(diǎn);（3）飲食管理：患者在手術(shù)當(dāng)天凌晨前不對(duì)飲食進(jìn)行限制，術(shù)前6 h內(nèi)要求禁食、禁飲，在術(shù)后麻醉蘇醒后可即時(shí)恢復(fù)正常的飲食;（4）尿潴留預(yù)防：對(duì)于年齡在65歲以上的患者，在術(shù)前常規(guī)給予鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊[安斯泰來(lái)制藥（中國(guó)）有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20000681，規(guī)格0.2 mg/片]口服1片/次，在術(shù)前將膀胱排空不進(jìn)行常規(guī)導(dǎo)尿，術(shù)中出現(xiàn)膀胱充盈者進(jìn)行一次性導(dǎo)尿;（5）抗生素的使用：患者年齡在80歲以上，合并糖尿病或服用糖皮質(zhì)激素等情況時(shí)給予常規(guī)預(yù)防性使用抗生素，其他患者不進(jìn)行抗生素預(yù)防性給藥;（6）術(shù)中保溫：將手術(shù)室溫度控制在22℃～25℃，術(shù)中需要使用的生理鹽水、注射液等液體采用干熱恒溫箱加熱至39℃～41℃，以增加患者術(shù)中舒適度，減少對(duì)患者造成的刺激;（7）圍手術(shù)期液體管理，根據(jù)患者手術(shù)時(shí)長(zhǎng)將液體攝入量控制在500～1000 mL;（8）術(shù)后疼痛管理：采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）對(duì)患者術(shù)后疼痛情況進(jìn)行評(píng)估，對(duì)于VAS評(píng)分在4分及以上的患者由主管醫(yī)生決定給予必要的藥物控制，同時(shí)在充分鎮(zhèn)痛的前提下鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

對(duì)比兩組患者術(shù)后疼痛情況、肛門(mén)排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、患者舒適度及不良反應(yīng)發(fā)生情況。（1）術(shù)后疼痛情況采用VAS評(píng)分進(jìn)行測(cè)評(píng)[7]，該表由一條0～10 cm，計(jì)0～10分，得分越高疼痛越嚴(yán)重。在術(shù)后0～2、2～4、4～8、8～12、12～24 h對(duì)疼痛程度進(jìn)行評(píng)估;（2）患者舒適度：術(shù)后1個(gè)月要求患者門(mén)診復(fù)查，并填寫(xiě)腹股溝疼痛調(diào)查表[8]（Inguinal Pain Questionnaire，IPQ），該表根據(jù)疼痛情況從完全不痛到劇烈疼痛分為7個(gè)等級(jí)（0～6分），同時(shí)將疼痛活動(dòng)對(duì)起身站立、站立30 min以上、上下樓梯、駕駛汽車(chē)、體育活動(dòng)的影響進(jìn)行匯總，若對(duì)某項(xiàng)活動(dòng)有影響則計(jì)1分，總分最高12分，得分越高疼痛對(duì)患者的活動(dòng)影響越明顯;（3）不良反應(yīng)：對(duì)術(shù)后惡性嘔吐、尿潴留、嗜睡、皮膚瘙癢等進(jìn)行記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時(shí)點(diǎn)計(jì)量資料比較采用方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后疼痛情況對(duì)比

治療后12 h內(nèi)觀察組疼痛水平均明顯較對(duì)照組低（P<0.05），12～24 h兩組患者疼痛程度相當(dāng)（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者肛門(mén)排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、舒適度對(duì)比

觀察組肛門(mén)排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均明顯較對(duì)照組短，觀察組患者舒適度得分明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比

對(duì)照組不良反應(yīng)總發(fā)生率為10.00%，明顯高于觀察組的2.22%（P<0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

加速康復(fù)外科是指在圍手術(shù)期根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)而采取的一系列降低患者心理、生理創(chuàng)傷應(yīng)激而加快患者康復(fù)進(jìn)程的管理方法[9，10]。該理念的研究開(kāi)始于上世紀(jì)90年代的美國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家，經(jīng)過(guò)幾十年的研究已在多個(gè)領(lǐng)域得到了廣泛的應(yīng)用[11-13]。腹股溝疝為臨床上的常見(jiàn)病及多發(fā)病，其主要療法是采用人工合成網(wǎng)片材料進(jìn)行無(wú)張力疝修補(bǔ)，腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)為近年來(lái)新興的微創(chuàng)技術(shù)，因其對(duì)患者創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少等原因得到了廣泛的應(yīng)用。近年來(lái)多項(xiàng)研究顯示加速康復(fù)外科理念管理可明顯加快腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的康復(fù)，提高患者舒適度，還可明顯縮短患者的住院時(shí)間，可大大降低患者的治療費(fèi)用，同時(shí)也可提高醫(yī)院的治療效率。加速康復(fù)治療并非器械或技術(shù)的創(chuàng)新而使對(duì)現(xiàn)代理療理念的改變，基層醫(yī)院對(duì)于此類(lèi)改變尚需要一個(gè)過(guò)程[14-16]。有研究者認(rèn)為主要有以下幾方面原因[17]：①基層醫(yī)院學(xué)科較為單一，缺乏多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的合作;②基層醫(yī)務(wù)工作者對(duì)于加速康復(fù)外科理念的認(rèn)識(shí)有待提高，認(rèn)為自身技術(shù)或醫(yī)院的條件尚達(dá)不到加速康復(fù)的要求;③患者對(duì)于加速康復(fù)理念的不認(rèn)同;④當(dāng)前國(guó)內(nèi)的醫(yī)療環(huán)境及醫(yī)保制度尚不完善，采用加速康復(fù)管理容易出現(xiàn)醫(yī)療糾紛。

本研究結(jié)果顯示：治療后12 h內(nèi)觀察組疼痛水平均明顯較對(duì)照組低（P<0.05），12～24 h兩組患者疼痛程度相當(dāng)（P>0.05）。疼痛為L(zhǎng)IHR術(shù)后患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥，術(shù)后疼痛可引起焦慮、煩躁等情緒同時(shí)對(duì)患者睡眠質(zhì)量可造成較大的影響，不利于其康復(fù)[18]。另外部分患者可能因疼痛劇烈而無(wú)法進(jìn)行早期的功能訓(xùn)練而導(dǎo)致下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥，對(duì)患者生活質(zhì)量造成嚴(yán)重的影響[19]。本研究觀察組在術(shù)前先對(duì)患者進(jìn)行健康宣教，使其充分認(rèn)識(shí)疼痛，并了解術(shù)后疼痛的評(píng)估方式，術(shù)后根據(jù)患者自評(píng)結(jié)果而給予及時(shí)有效的鎮(zhèn)痛指導(dǎo)，通過(guò)聽(tīng)音樂(lè)、交談等方式分散注意力以提高患者痛閾值，實(shí)在無(wú)法忍受者則采用口服藥物進(jìn)行鎮(zhèn)痛處理從而使患者在術(shù)后早期疼痛得到明顯的緩解。同時(shí)因觀察組術(shù)后疼痛得到了有效的控制，因而為患者早期下床活動(dòng)提供先決條件，加速患者康復(fù)。術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間為胃腸道功能恢復(fù)的一項(xiàng)重要指標(biāo)，本研究中觀察組術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間明顯較對(duì)照組短，且惡心嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生率明顯更低，可能與腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)后患者體內(nèi)乙酰膽堿、多巴胺、組織胺等神經(jīng)遞質(zhì)外周感受器及嘔吐中樞被刺激，而引起胃腸道反應(yīng)，若在術(shù)中使用室溫下生理鹽水對(duì)腹腔進(jìn)行沖洗可導(dǎo)致血管收縮、腸壁短暫性缺血而引起迷走神經(jīng)興奮，增加惡心嘔吐的發(fā)生率，觀察組采用接近人體溫度的生理鹽水沖洗，可有效避免冷刺激而促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)，縮短排氣時(shí)間，減少胃腸道并發(fā)癥發(fā)生，同時(shí)還可有一定程度的緩解疼痛作用，增加患者舒適度，縮短住院時(shí)間[20]。

綜上所述，加速康復(fù)外科理念管理較常規(guī)管理可明顯緩解基層醫(yī)院LIHR患者疼痛，縮短肛門(mén)排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間，提高患者舒適度。

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（收稿日期：2019-01-22）