2種不同胎姿勢用2種不同手法手轉胎頭術對分娩結局的影響

王 莉 劉 霞

湖北省黃石市愛康醫院 435000

胎姿勢是指胎兒在子宮內的姿勢。正常的胎姿勢為胎頭俯屈。頦部貼近胸壁，脊柱略前彎。四肢屈曲交叉于胸前，胎頭枕部與胎背在同一平面[1]。在臨床上，我們看到另一種胎姿勢，也非常常見，估計占40%，即胎頭枕部與胎背不在同一平面，而是相反的。陰道檢查胎頭是枕左，而胎背在母體右側，胎兒身體與頸部發生扭曲，不利于胎兒下降，而發生活躍期停滯及宮縮乏力現象而導致難產。胎方位是指胎兒先露部的指示點與母體骨盆的關系。枕先露的胎方位有枕左前(LOA)、枕左橫(LOT)、枕左后(LOP)枕右前(ROA)、枕右后(ROP)、枕右橫(ROT)。胎姿勢與胎方位對產程進展、分娩結局有著密切的關系。現就我院2017年1月1日—2018年1月1日兩種手轉胎頭手法應用于兩種不同胎姿勢(即正常胎姿勢和扭曲胎姿勢)，進行回顧性分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機抽取2017年1月1日—2018年1月1日陰道試產中200例因枕橫位、枕后位宮口擴張進入活躍期產程延長或停滯超過2h的產婦作為觀察對象，給予人工破膜，手摸大囟門和小囟門位置確定枕橫位和枕后位。其中100例是正常胎姿勢，胎兒枕部與胎背在同一側。另100例是扭曲胎姿勢，胎兒枕部與胎背不在同一側，身體與頭呈扭曲態。兩種胎姿勢枕橫位各50例，枕后位各50例。兩種胎姿勢可以通過：(1)B超；(2)內診觸摸胎方位與腹型相結合；(3)也可見胎兒娩出時肢體與胎頭扭曲，必須采取旋肩法才能娩出，即可確定。筆者隨機選擇200例，根據不同的胎姿勢選擇不同的手法手轉胎頭，糾正胎方位。孕婦年齡20～38歲，初產婦152例，經產婦48例，孕周37～41周，初產婦宮口擴張4～5cm以上。先露部位于棘上1cm～棘下2cm。

1.2 手轉胎頭成功順娩的條件 (1)身高與胎兒體重對應(1.55m≤2 750g，1.58m≤3 200g，1.62m≤3 400g，1.65m≤3 750g，1.70m≤4 000g)。(2)宮頸擴張進入活躍期4～5cm，出現延緩或停滯，內診發現枕橫位、枕后位。(3)胎心正常，無胎兒宮內窘迫。(4)產婦情況良好無嚴重并發癥、合并癥，陰道試產意志堅定。(5)無前置胎盤、胎盤早剝、子宮破裂征象。(6)宮口擴張進入活躍期，開大4～5cm及以上。胎頭位于棘上1cm～棘下2cm。

1.3 方法 產婦取膀胱截石位，常規消毒外陰、導尿做陰道檢查可以了解骨盆經線，明確宮口擴張情況、先露高低及胎方位。用觸摸囟門形狀以判斷前囟與后囟，確定胎方位，另一手觸摸腹壁兩側，平坦為胎背，可變形、高低不平的為胎兒肢體面。以確定是正常胎姿勢，還是扭曲胎姿勢。未破膜者可行人工破膜。200例產婦根據不同胎姿勢進行不同手法手轉胎位。

正常胎姿勢(胎兒枕部與胎背在同側):宮縮間歇期，右手食中二指伸入陰道，若胎頭位置過低，與產道嵌合過緊，可上推胎頭便其松動，但不宜超過坐骨棘平面，若宮縮乏力，可靜滴縮宮素加強宮縮，食指與中指呈30°夾角。指端位于小囟門處，在宮縮時緩慢旋轉胎頭。枕左橫、枕左后逆時針方向分別旋轉45°、90°；枕右橫、枕右后順時針方向分別旋轉45°、90°，即成枕前位，旋轉成功后手不急于抽出，應觀察胎兒有無隱性臍帶脫垂、胎頭位置有無回旋。若無，等待2～3次宮縮后，胎頭位置固定枕前位時，將手取出。此為第一種手法，手轉胎位法[2]。

扭曲胎姿勢(胎兒枕部與胎背不在同側):宮縮間歇期，右手食中二指伸入陰道，上推胎頭便其松動，不宜超過坐骨棘平面。若宮縮乏力，可靜滴縮宮素加強宮縮，食指與中指成30°夾角，指端位于小囟門處，于宮縮時緩慢旋轉胎頭。枕左橫、枕左后，先順時針旋轉15°，使胎頭退位，緩解扭曲姿勢，再順時針分別旋轉60°、105°，即成枕左前位。枕右橫、枕右后位，先逆時針旋轉15°，使胎頭退位，緩解扭曲姿勢，再順時針分別旋轉60°、105°，即成枕右前位，操作者發現在胎頭退位之后繼續旋轉的同時，胎兒肢體位置也隨之發生改變。如果不退位15°，直接旋轉45°或90°，胎頭是轉不動的，因為這樣會使肢體與胎頭扭曲更嚴重，手轉胎頭失敗。除非骨盆寬大、胎兒小可以通過產道娩出。通過此種方法胎兒先露下降快，產程進展快，將難產變成順產，此種方法為第二種手轉胎位法[3]。

2 結果

100例正常胎姿勢，即胎兒枕部與胎背在同側，用第一種手法手轉胎位成功率63%，用第二種手法手轉胎位成功率28%，自然分娩率91%，剖宮產率9%。正常胎姿勢兩種手法糾正胎方位比較，差異有統計學意義(P<0.05)，第一種手法優于第二種手法，但在第一種手法無效時，可試用第二種手法。100例扭曲胎姿勢，即胎兒枕部與胎背不在同側，用第一種手法手轉胎位成功率5%，用第二種手法手轉胎位成功率68%，自然分娩率73%，剖產率27%。扭曲胎姿勢，兩種手法糾正胎方位比較，第二種手法明顯優于第一種手法，差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討論

我院是一家三級甲等的綜合性醫院，近20年，我國的剖宮產率速度驚人，居高不下的剖宮產率使助產士失去了處理頭位難產的技能，觀察分析判斷的能力。隨著二胎政策的開放，產婦順產的意愿增強，以及提高自然分娩率的各種舉措，在我科大力開展，如導樂陪伴分娩、自由體位分娩、無痛分娩、減痛分娩、水療技術，使自然分娩率由35%上升至50%。但這都只是緩解疼痛，糾正輕度胎位不正。當活躍期發生停滯時，胎頭位置異常，枕橫位、枕后位，常常因為胎頭俯屈不良和內旋轉受阻等引起相對頭盆不稱、宮縮乏力、先露下降受阻，而導致難產，是頭位難產的主要原因[4]。扭曲胎姿勢在臨床上是非常多見的，占有一定的比例，通常胎兒娩出時需要助產士進行旋肩法，調整胎體的位置，才能順利娩出。扭曲胎姿勢用第一種方法，成功率幾乎為零，強行的旋轉只會導致胎頭與胎兒身體更加扭曲，無法轉動，有阻力感。運用第二種手轉胎頭法可讓胎頭退位，減輕扭曲的姿勢，胎兒舒適了，胎體會隨胎頭發生輕微的改變，利于胎兒下降。正常胎姿勢只需用第一種手法就可以糾正胎方位，但當第一種方法無效時，可用第二種方法，也許胎頭某個部位與骨盆某個點卡住了，阻止胎頭旋轉，此時先退位再前進，胎頭就可以轉動。另外，旋轉胎頭時機也很重要，過去多主張宮口開大8cm,先露棘下1～2cm，為最佳轉頭時機，但根據臨床觀察，筆者認為旋轉胎頭時機宮口開大4～5cm,S“-1cm～0”位，早一步判斷胎方位，早一步糾正胎方位，胎兒就會沿著產軸，按照正確分娩機轉進行引導，順利通過陰道娩出。反之，晚一步糾正胎方位，胎頭最低點可能到達中骨盆平面或產瘤形成，如果出口平面略狹窄的孕婦，就無法完成手轉胎方位，無法順利通過產道分娩。不同胎姿勢運用不同手法手轉胎頭法，糾正胎方位，大大提升了自然分娩率，值得臨床推廣應用。