經口腔前庭入路腔鏡甲狀腺切除術的臨床應用

劉治昆 李清平 顏建文 周文忠

廣西桂林市中醫醫院 541002

甲狀腺疾病多發于青年女性，傳統的切除手術頸部會留有瘢痕，不但影響美觀，也會造成一定程度的心理創傷。經口入路腔鏡甲狀腺切除術后無疤痕，符合自然腔道內鏡手術原則。我院自2015年開始開展該手術，目前已完成12例，取得了良好的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年10月—2017年10月我院收治的12例甲狀腺疾病患者，均為女性，年齡16～58歲，平均年齡32.5歲；單側病變9例，雙側3例；甲狀腺腺瘤7例，結節性甲狀腺腫5例；甲狀腺最大占位直徑達4.5cm，為腺瘤合并囊性變，最小為2cm。所有患者術前均行甲狀腺功能、甲狀腺彩超和CT等檢查。12例患者術前甲狀腺功能檢測均在正常范圍。患者術前1d開始飯后以替硝唑漱口液漱口，手術前再予以碘伏溶液漱口1次。

1.2 手術方法 選用經鼻氣管內插管全身麻醉。術前30min常規使用一代頭孢類抗生素靜脈滴注。患者取仰臥位，肩下加墊，頸部過伸。術者及助手均站在患者頭側，顯示器放于患者右側。注射器抽取1∶2 000 000腎上腺素，于口腔前庭中部向頸部方向注射。在下唇后系帶處黏膜切開一長12mm平行于門牙的橫切口，鈍性分離下頜及頦下皮下，并穿刺1個10mm trocar，以4～6mmHg(1mmHg=0.133kPa)壓力持續灌入二氧化碳。另外兩個切口位于第1磨牙和尖牙之間根部的黏膜處，各放置一5mm trocar。電刀或超聲刀分離疏松的皮下組織，下方達胸骨上窩，兩側至胸鎖乳突肌前緣，切開頸白線，向兩側鈍性分離頸前肌群后顯露甲狀腺組織。如腫物較大可于頸部縫一絲線懸吊兩側頸前淺肌群便于暴露。從甲狀腺上極開始，由上到下切除包含腫瘤的甲狀腺組織。如為甲狀腺次全切除則先切斷甲狀腺中靜脈，由外側游離甲狀腺，向下顯露游離甲狀腺下動靜脈，用超聲刀盡量遠離喉返神經區予以凝固切斷。切除標本用標本袋從觀察孔取出，最后予以可吸收線縫合頸白線和口腔前庭黏膜下層和黏膜層。頸部用彈性膠布加壓包扎。術后再使用抗生素1次，6h后半流飲食。飲食后常規予以康復新液漱口。

2 結果

11例患者順利經口腔前庭入路腔鏡下完成甲狀腺切除，1例中轉開放手術。手術時間68～190min，平均手術時間114.5min，術中出血量20～60ml，術后不再放置引流。術后患者均有不同程度下唇部周圍水腫，2～3d后基本恢復正常；未見頸前區炎性包塊、發音嘶啞、飲水嗆咳、出血、抽搐等并發癥。3例患者出現口角輕度麻木，未予以特殊處理，隨訪3周后均完全恢復正常。其中1例患者為甲狀腺腺瘤部分囊性變，腫物較大直徑達4.5cm，術中暴露困難，創面滲血后視野欠清，為安全起見中轉開放。術后住院時間為3～5d，平均住院3.5d。手術美容效果良好。

3 討論

頸部因其解剖位置特殊，術后疤痕不能滿足患者尤其是女性患者的美容要求。腔鏡甲狀腺手術實現了手術精密化、切口微小化、美容最大化等目標。一直是外科醫生探索的目標之一。目前臨床上有多種入路的腔鏡甲狀腺手術，如胸部、腋窩、鎖骨下、雙側腋窩等，該類手術只是將切口移至隱蔽的部位，并未達到真正的“無疤痕化”，且通常需要建立較長的皮下隧道而擴大組織的分離范圍。在保證最佳美容效果的同時選擇一種離甲狀腺盡可能近的入路方式非常重要。完全經口入路腔鏡甲狀腺切除不經皮膚切口，而經口腔對甲狀腺疾病進行手術治療。該手術入路體現了經自然腔道內鏡外科手術的新理念，在充分保證美容效果的同時又順應人體的自然解剖層次，進一步縮短了入路通道的長度，減小了創傷。Witzel等[1]于2008年進行了實驗性腔鏡甲狀腺手術，2009年德國Wilhelm等[2]進行了第1例完全經口入路甲狀腺手術。目前完全經口入路腔鏡甲狀腺切除術主要手術方式分為經口底入路和經口腔前庭入路。國內外文獻報道的多為前者手術方式，國內王存川等[3]對經口手術進行了改良，將口底切口轉移到了口腔前庭。本文所完成的手術全部采用經口腔前庭入路。

考慮到此項技術目前尚未完全成熟，開展初期國內外眾多學者進行了可行性研究。Wilhelm等[2]對8具尸體進行了經口腔鏡甲狀腺切除，通過舌下腺和Wharton導管之間進入并向下頜下腺移動，能安全進入下頜下三角區域，避免損傷舌神經和舌下神經，并遠離了下頜下腺囊袋，安全達到操作空間，但這種路徑視野操作太小。隨后Wilhelm等隨即采用三點式完全經口入路完成了第1例甲狀腺切除術，該手術方式選擇了雙側口腔前庭和舌下聯合路徑。在頸前筋膜深面緊貼下頜骨膜入路，可避免面神經末端分支和面動脈損傷。此路徑唯一存在的風險結構是頦神經。術中筆者發現在第1磨牙根部頰黏膜皺褶處切口，鈍性分離至下頜骨骨膜表面，很容易顯露頦神經，此后在直視下于第1磨牙及尖牙之間根部放置trocar，避免直接損傷該神經。術中對頦神經損傷多為trocar的擠壓甚至挫傷，蔡誠忠[4]認為術后下頜部麻木一般2～4周可自愈。本組病例中3例患者隨訪3周后均恢復正常，可能與術中盡量暴露頦神經，并從第1磨牙和尖牙之間穿入trocar 避開頦神經有關。即使不慎損傷，也只是trocar對頦神經末梢的輕微擠壓所致。

在保證良好的美容效果同時，如何降低術后并發癥是目前外科醫生面臨的另外一個問題。由于口腔細菌多，經口入路手術將傳統手術切口由Ⅰ類變成了Ⅱ類，而且術后為追求美容無法放置有效引流，術中分離的手術空間為封閉狀態，術后可能會引起廣泛的皮下感染。為此，主張圍手術期對口腔菌群予以相應的處理，并常規靜脈使用抗生素。另外，術中嚴格細致地止血，避免術后頸部皮下積血，對于預防該手術并發癥也顯得非常重要。雖然本組病例中未發生嚴重的頸部皮下感染，但已有文獻指出控制頸前部皮膚軟組織感染是該技術目前急需解決的主要問題[5]。

經口入路腔鏡下手術改變了傳統甲狀腺手術的視覺習慣，顯示器上的組織解剖圖像與以往腔鏡手術顛倒，對手術者的要求較高。為保證患者安全，應做好中轉開放的準備。本組患者中有1例中轉開放，因腫瘤直徑達4.5cm，且位于甲狀腺下極，暴露困難，甲狀腺創面滲血，為避免盲目鉗夾止血造成喉返神經損傷而中轉開放。由此可見，把握手術適應證和禁忌證尤為重要,對此目前尚未統一。經口入路手術因操作空間狹小，“筷子效應”明顯，縮小了該手術的適應證。但隨著技術的提高、器械的改進，適應證將逐步放寬。禁忌證：頸椎無法過伸、無法張口、頸部手術史或放療史、甲狀腺腫瘤最長徑>5cm，重度甲亢、晚期甲狀腺癌、凝血功能障礙或心肺功能不全等。在術前也要充分估計下頜或喉結突起等情況對手術造成的影響。

經口入路腔鏡甲狀腺手術大體可歸納為經口底入路和經口腔前庭入路兩種。筆者認為經口腔前庭入路更具有優勢：(1)經口底入路需穿過豐富的腺體、肌肉，出血多，操作不當還可能損傷舌下腺、下頜下腺及下頜下腺管。經口腔前庭入路只需游離頜部和頦部皮下組織，增加了手術安全性。(2)口底切口無法放置較大的trocar，較大的標本取出有一定困難，而中國人相比歐美人下顎扁平，經口腔前庭更有利于手術入路的建立。(3)口腔前庭被牙齦和牙齒隔離，對口腔內唾液和細菌形成了一道屏障，或許可減少術后頸部皮下組織的感染率。(4)趙蕾等[3]認為經口底入路所在的平面幾乎平行頸闊肌，可能因環甲肌阻擋造成暴露甲狀腺上極困難，而經口腔前庭入路腔鏡與甲狀腺形成一定的夾角，便于“居高臨下”的全面細致觀察。(5)口底解剖結構復雜，從該處放置trocar術后患者語言、咀嚼、吞咽和口腔感覺功能方面可能會產生一定影響。

經口腔前庭入路腔鏡甲狀腺切除術是有前景的新入路方式，但目前仍存在一定的問題：開展該手術的醫療機構尚不多，治療病例少，隨訪時間不長，對各種并發或其他復雜情況缺乏系統評估；手術過程復雜，手術時間相對長，對手術醫生的要求高，且因使用高科技醫療器械，醫療費用高；缺乏循證醫學的角度評估口腔細菌帶來的感染問題；手術的適應證和禁忌證如何準確地把握等。總之，經口腔前庭甲狀腺腔鏡手術目前尚處在臨床應用初級階段，隨著手術技術和器械的不斷改進，以及經驗的逐漸積累，相信該技術會被臨床醫生和患者所廣泛接受。