經(jīng)陰道超聲對(duì)剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠的臨床診斷價(jià)值

陸長梅

（江蘇省淮安市中山醫(yī)院 江蘇 淮安 223000）

子宮瘢痕妊娠是受精卵著床于既往剖宮產(chǎn)切口瘢痕的異位妊娠，是剖宮產(chǎn)手術(shù)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一。近年來隨著剖宮產(chǎn)手術(shù)的廣泛應(yīng)用，子宮瘢痕妊娠的發(fā)生率明顯增加。超聲檢查，特別是經(jīng)陰道超聲檢查可清晰顯示子宮瘢痕妊娠，對(duì)早期的子宮瘢痕妊娠有非常重要的診斷價(jià)值，是臨床醫(yī)師選擇手術(shù)方式的主要依據(jù)之一，是術(shù)后觀察療效的主要方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2015年1月—2019年4月，經(jīng)我院手術(shù)確診的子宮瘢痕妊娠的28例患者，年齡24～41歲，平均34歲，主要臨床癥狀為停經(jīng)，陰道不規(guī)則流血、下腹痛，其中1例有宮外孕病史，1例為放置宮內(nèi)節(jié)育器術(shù)后。28例患者血HCG均為陽性，1例尿TT為弱陽性，有停經(jīng)史25例，停經(jīng)天數(shù)34～56天。陰道不規(guī)則流血12例，下腹痛9例。

1.2 儀器與方法

采用邁瑞DC-6、東軟phoenix彩色多普勒超聲診斷儀，經(jīng)陰道超聲檢查，探頭頻率5～7.5MHz，重點(diǎn)觀察孕囊著床。孕囊大小、孕囊或包塊的內(nèi)部回聲、瘢痕處肌層的厚度，包塊是否突出于子宮輪廓外以及突出輪廓外的范圍，局部血流情況等，并同時(shí)檢查宮腔內(nèi)、宮頸管內(nèi)及雙側(cè)附件區(qū)。必要時(shí)充盈膀胱，結(jié)合經(jīng)腹超聲檢查。

2 結(jié)果

28例子宮瘢痕妊娠中，19例可見瘢痕處呈楔形改變，孕囊部分或者全部嵌入其中，6例可見瘢痕處呈圓弧形改變，孕囊部分或者全部嵌入其中，2例瘢痕處肌層變薄，宮腔下段包塊與其分界不清，1例瘢痕肌層顯示不清，包塊的1/2突出于子宮外，28例包塊大小約0.9cm×0.7cm～4.8cm×4.6cm。25例于瘢痕見明確的孕囊及卵黃囊回聲，2例可見原始心管搏動(dòng)，瘢痕肌層厚度約0.2～0.5cm，瘢痕周圍肌層內(nèi)可出現(xiàn)較豐富的星點(diǎn)狀、柱狀彩色血流信號(hào)。此25例患者中有24例在超聲監(jiān)護(hù)引導(dǎo)下行負(fù)壓吸宮術(shù)，吸出內(nèi)容物中見孕囊或絨毛，另1例因超聲監(jiān)護(hù)引導(dǎo)下行負(fù)壓吸宮術(shù)時(shí)出血量大轉(zhuǎn)為宮腹腔鏡聯(lián)合下行子宮瘢痕妊娠清除術(shù)。此25例患者包塊均未見明顯突出子宮輪廓外。1例表現(xiàn)為位于宮腔下段的雜亂回聲團(tuán)塊，與瘢痕處分界不清，瘢痕肌層回聲厚約0.3cm，此例在超聲監(jiān)護(hù)引導(dǎo)下行負(fù)壓吸宮術(shù)，手術(shù)順利。1例表現(xiàn)為宮腔下段及宮頸雜亂回聲團(tuán)，誤診為難免流產(chǎn)，在超聲監(jiān)護(hù)引導(dǎo)下行負(fù)壓吸宮術(shù)，術(shù)中確診為子宮瘢痕妊娠，術(shù)中轉(zhuǎn)為經(jīng)陰道宮頸上段憩室切除術(shù)。1例表現(xiàn)為突出子宮漿膜層的雜亂回聲團(tuán)塊，瘢痕肌層顯示不清，此例在宮腹腔鏡聯(lián)合下行子宮瘢痕妊娠清除術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)團(tuán)塊已穿透肌層及漿膜層。28例患者均于術(shù)后5～7天復(fù)查瘢痕處無異常回聲。

3 討論

近年來隨著剖宮產(chǎn)手術(shù)的廣泛應(yīng)用，子宮瘢痕妊娠出現(xiàn)明顯增加的趨勢(shì)，由于臨床上對(duì)其認(rèn)識(shí)不足，會(huì)造成其漏診、誤診，嚴(yán)重的甚至?xí)霈F(xiàn)大出血、子宮破裂等并發(fā)癥，因此早期診斷子宮瘢痕妊娠并采取有效治療措施加以干預(yù)具有重要意義[1]。隨著經(jīng)陰道超聲檢查的普及，對(duì)子宮瘢痕妊娠的診斷正確率明顯增加，特別是對(duì)早期子宮瘢痕妊娠的診斷有顯著的提高。這對(duì)臨床的治療方式的選擇提供了重要的幫助。

子宮瘢痕妊娠是受精卵著床于剖宮產(chǎn)切口瘢痕，子宮瘢痕妊娠的發(fā)病機(jī)制為子宮瘢痕在手術(shù)中及后來的人流時(shí)內(nèi)膜基底層受損，局部底蛻膜發(fā)育不良，形成通向?qū)m腔的裂隙或竇道，再加上缺乏肌層的修復(fù)，容易愈合不良或缺血纖維化，當(dāng)再次發(fā)生妊娠時(shí)，妊娠囊直接著床種植侵及局部滋養(yǎng)動(dòng)脈[2]。

子宮瘢痕妊娠的超聲分型：（1）孕囊型，表現(xiàn)為瘢痕處可見孕囊，孕囊附著肌層變薄。（2）包塊型，表現(xiàn)為宮腔下段的混合性團(tuán)塊，包塊前方切口處肌層菲薄或消失[3]，本組28例中，25例為孕囊型，其中24例采取了超聲監(jiān)護(hù)引導(dǎo)下行負(fù)壓清宮術(shù)。3例包塊型和1例行負(fù)壓清宮術(shù)術(shù)中大出血的患者在宮腹腔鏡聯(lián)合下行子宮瘢痕妊娠清除術(shù)和經(jīng)陰道宮頸上段憩室切除術(shù)，均取得理想療效。結(jié)合臨床手術(shù)治療方式的選擇需要，包塊型子宮瘢痕妊娠建議進(jìn)一步分為（1）突出漿膜層的子宮外包塊型，該型肌層顯示不清，需在宮腹腔鏡聯(lián)合下行子宮瘢痕妊娠清除術(shù)或經(jīng)陰道宮頸上段憩室切除術(shù)。（2）突向?qū)m腔內(nèi)的包塊型，肌層菲薄，該型可在充分準(zhǔn)備手術(shù)的前提下，在超聲監(jiān)護(hù)引導(dǎo)下試行負(fù)壓吸宮術(shù)或經(jīng)陰道宮頸上段憩室切除術(shù)。

綜上，經(jīng)陰道超聲在子宮瘢痕妊娠中具有重要的診斷作用，因此熟練掌握子宮瘢痕妊娠的聲像圖特征及其分型，并與相關(guān)疾病鑒別，為臨床選擇有效的治療方案提供可靠依據(jù)，經(jīng)陰道超聲檢查還可以隨時(shí)觀察病情的變化，在評(píng)估療效及定期隨訪中也有重要的價(jià)值。