腦出血急性期患者住院期間壓力性損傷發生的危險因素分析

郭軍平，劉改芬，鞠奕，趙性泉

壓力性損傷，又稱壓瘡、壓力性潰瘍，是指皮膚和深部軟組織的局部損傷，通常位于骨隆突部位，表現為完整的皮膚或開放性潰瘍，可能伴有疼痛[1-2]。壓力性損傷是由強烈和（或）長期的壓力或壓力聯合剪切力所致。長期臥床患者是壓力性損傷的高危人群，不僅對患者及家庭造成長期的心理和經濟負擔，而且易合并感染等并發癥從而進一步延長住院周期，給臨床護理工作造成極大負擔。急性腦血管病事件具有高致殘率和致死率，此前已有相關研究表明年齡、未婚、入院時NIHSS、入院時mRS（3～5分）、糖尿病、入院時血紅蛋白和外周血管病史是住院期間缺血性卒中患者壓力性損傷的危險因素，但出血性卒中患者壓力性損傷危險因素尚待驗證。本研究對中國國家卒中登記（China National Stroke Registry，CNSR）研究人群中腦出血急性期患者合并壓力性損傷的危險因素進行分析。

1 研究對象與方法

1.1 研究人群 CNSR[3]是一項多中心、前瞻性、連續性的急性腦血管病事件登記研究。該研究收集了2007年9月-2008年8月中國132家醫療機構，覆蓋27個省，4個直轄市，發病14 d以內，臨床診斷為新發卒中或TIA患者的臨床特征、管理和轉歸的數據。本研究分析人群來自CNSR數據庫，分析腦出血急性期患者住院期間發生壓力性損傷的相關數據，進行統計分析。

1.2 數據收集 患者基線信息包括：性別、年齡、婚姻狀態、高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、周圍血管疾病、心房顫動/心房撲動、既往TIA或卒中史、吸煙飲酒史、卒中家族史；首次就診時NIHSS、mRS、血糖水平、血紅蛋白水平和BMI。

終點指標為腦出血急性期患者住院期間發生壓力性損傷，分為無壓力損傷組和壓力損傷組，對患者住院期間壓力性損傷的可能影響因素進行單因素和多因素分析。各項指標、危險因素及壓力性損傷的定義均遵循CNSR數據庫中原有定義[3]。

1.3 統計學方法 統計分析采用SAS 9.3（SAS Institute，Cary，NC），分類變量用構成比表示，單因素分析采用卡方檢驗分析；連續變量如符合正態分布則采用表示，采用t檢驗分析，如非正態分布采用中位數和四分位數間距表示，采用非參數檢驗。多因素分析模型根據最大可能性值和P＜0.05篩選后的變量進行向前逐步回歸，采用多因素Logistic回歸模型，納入年齡、性別及單因素分析中P＜0.1的變量，計算各危險因素的OR和95%CI。

2 結果

2.1 腦出血急性期患者的基線信息 在CNSR數據庫的21 902例患者中，腦出血急性期患者有3255例住院期間完成了壓力性損傷評估，其中無壓力性損傷組3224例（99.05%），壓力性損傷組31例（0.95%）。無壓力性損傷組患者平均年齡為62.1±13.1歲，住院時間中位數為18（11～26）d；壓力性損傷組患者平均年齡為65.7±10.0歲，平均住院時間為26（10～36）d。壓力損傷組入院時NIHSS、mRS（3～5分）的比例、既往卒中或TIA病史的比例高于無壓力損傷組，入院血紅蛋白水平低于無壓力損傷組，差異有統計學意義（表1）。

2.2 住院患者壓力性損傷危險因素評估的多因素分析 在危險因素的多變量分析中，校正因素包括：年齡，性別，婚姻狀況，高血壓，糖尿病，高脂血癥，周圍血管病，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，心房顫動/心房撲動，TIA或卒中史，入院時的NIHSS、mRS、血糖、血紅蛋白和BMI。結果顯示，入院時mRS（3～5分）和入院時血紅蛋白（每降低10個單位）是腦出血急性期患者住院期間壓力性損傷的獨立危險因素。入院時mRS（3～5分）腦出血急性期患者形成壓力性損傷風險較mRS＜3分患者高4.41倍，入院時血紅蛋白每下降10個單位的腦出血患者相比無血紅蛋白下降的腦出血患者形成壓力性損傷的風險高出1.36倍（表2）。

3 討論

腦出血急性期具有致殘率和致死率高的特點，住院患者長期臥床容易合并不同程度并發癥，本研究主要針對腦出血患者壓力性損傷組和無壓力性損傷組進行分析，尋找合并壓力性損傷風險的危險因素。這項研究的結果表明入院時mRS（3～5分）和入院時血紅蛋白（每降低10個單位）是住院期間腦出血患者合并壓力性損傷的危險因素。因此在臨床護理評估過程中針對mRS分數較高患者和低血紅蛋白水平患者進行針對性強化護理，可能有助于減少或消除壓力性損傷的形成與發展。以往CNSR研究數據表明年齡（每增加5歲）、未婚、入院時NIHSS（每增加3分）、入院時mRS（3～5分）、糖尿病、入院時血紅蛋白（每降低10個單位）和外周血管病史是住院期間缺血性卒中患者壓力性損傷的危險因素[4]。針對不同人群進行不同強度的臨床護理有助于更好的幫助臨床識別具有高風險因素的壓力性損傷人群。

本研究結果發現，入院時mRS（3～5分）腦出血急性期患者形成壓力性損傷風險較mRS＜3分患者高出4.41倍。由于身體局部組織長期受壓，引起局部血流動力學發生改變，導致組織細胞缺血、缺氧、營養代謝障礙，導致局部組織變性、壞死而形成壓力性損傷[5]。入院時mRS評分越高，提示腦出血急性期發病后患者的功能殘疾程度相對越重，長期臥床時間相對更長，組織處于長期受壓的狀態從而導致壓力性損傷更容易出現，因此針對臨床中入院時mRS（3～5分）腦出血急性期患者宜早期采取適當的護理措施，最大程度減少或消失壓力性損傷造成的危害。

對于入院時血紅蛋白每降低10個單位的腦出血患者，相比沒有血紅蛋白下降的腦出血患者，形成壓力性損傷的風險高出1.36倍。因此，入院后完善血常規檢查，定期復查血常規是必要的輔助手段。曾有相關研究表明血清鐵蛋白含量與相對血腫水腫體積有關，可以預測腦出血患者的臨床結局[6]。血液中血小板濃度較低、血腫位置較深與腦出血預后差相關。基于以上研究，或許可以推測血清鐵蛋白下降引起缺鐵性貧血，導致血紅蛋白下降，可能與腦出血預后不佳相關。有研究表明，住院患者貧血合并壓力性損傷的風險明顯高于血紅蛋白正常者[7-9]，其發生機制可能與血紅蛋白水平降低導致攜氧能力下降，腦出血患者機體處于凝血活性代償性升高并繼發纖溶活性增強，同時血小板體積增大、新生血小板增多[10]，血液黏滯性則增高，紅細胞聚集性增強，血液流動性下降，組織對缺氧耐受程度下降，從而容易形成壓力性損傷有關。

表1 無壓力性損傷組與壓力性損傷組患者的基線信息

表2 腦出血急性期患者住院期間發生壓力性損傷的多因素Logistic回歸結果分析

入院時mRS和入院時血紅蛋白水平分別代表了機體的功能殘疾狀態和營養狀態，根據本研究得出的結論與以往相關研究有吻合，臨床中腦出血急性期入院患者完善功能殘疾程度評價和血常規檢查，動態監測血紅蛋白水平及時更新患者身體功能狀態，為早期發現壓力性損傷危險提供支持和幫助。另外，本研究中未得出的其他相關指標，如BMI、入院時NIHSS、血糖等，也不可忽視。壓力性損傷是多種身體狀態綜合作用下的結局，需全面并有重點的評估腦出血急性期患者狀態。

【點睛】本研究利用CNSR數據庫，探討腦出血急性期患者合并壓力性損傷的危險因素，證明高mRS評分和低血紅蛋白水平是壓力損傷的獨立危險因素。