對比不同體位對經顱多普勒增強試驗診斷偏頭痛患者右向左分流的影響研究

李朝霞，董培，白亞秋，趙性泉

偏頭痛發(fā)病率高，在普通人群為10%～12%，育齡期女性中可高達43%[1]。越來越多的研究發(fā)現(xiàn)，偏頭痛增加了卒中的風險[2-4]，尤其是缺血性卒中分型中隱源性卒中的風險[5-6]，究其原因，可能在于右向左分流（right-to-left shunt，RLS）所致的反常栓塞[7]。RLS分為心內、外分流通道，卵圓孔未閉（patent foramen ovale，PFO）是最常見的心內分流通道，肺動靜脈瘺是常見的心外分流。PFO在正常人群中的發(fā)生率為15%～25%，偏頭痛人群中可高達60%，隱源性卒中患者中為31%～77%[8]。目前臨床檢查RLS的方法主要為經食道超聲及經顱多普勒增強試驗（contrast enhanced transcranial Doppler，cTCD）。經食道超聲為一種有創(chuàng)侵入性檢查，患者耐受性差，且目前有研究發(fā)現(xiàn)對于PFO的篩查，cTCD優(yōu)于經食道超聲檢查[9]。因此，不斷優(yōu)化cTCD檢查方法對于提高PFO的診斷率尤為重要。本研究旨在通過對比分析平臥位與坐位時cTCD對于偏頭痛患者RLS篩查及定量分析的影響，優(yōu)化cTCD的檢查流程，提高檢查陽性率。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象 本研究為前瞻性橫斷面研究，納入2014年7月1日-2017年2月28日就診于首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院門診，臨床診斷為偏頭痛的患者。入組標準：①年齡＞18歲；②偏頭痛診斷符合國際頭痛分類標準[10]；③患者知情并簽署知情同意書。排除標準：不能完成cTCD檢查者。

1.2 臨床資料收集 記錄患者性別、年齡等人口學資料，完成偏頭痛量表登記，包括頭痛起病年齡、持續(xù)時間、疼痛嚴重程度、血管危險因素（高血壓、糖尿病）、偏頭痛家族史等?；颊呷虢M后均進行平臥位及坐位的cTCD檢查。

1.3 經顱多普勒增強試驗方法 按照國際標準操作流程[11]，患者取平臥位，使用cTCD機器（DWL-Doppler-Box，德國）監(jiān)測雙側大腦中動脈血流信號，同時使用一支混合鹽水（9 mL生理鹽水+1 mL空氣+少量靜脈血），另一支空管，來回推注10次，經右側肘正中靜脈彈丸式注射。一共操作2次，第1次于平靜呼吸狀態(tài)下推注，第2次于推注后5 s行Valsalva呼吸，并持續(xù)10 s，2次檢查間隔10 min。Valsalva呼吸必須充分配合。同時，患者取坐位，再進行一次上述操作。

RLS定義：監(jiān)測雙側大腦中動脈血流信號，無論患者是平臥位還是坐位，當雙側大腦中動脈血流出現(xiàn)1個及以上栓子高信號時，結果提示RLS陽性。RLS分級：0級（陰性）；Ⅰ級（1～10個栓子）；Ⅱ級（＞10個栓子但不是雨簾）；Ⅲ級（雨簾）[12-13]。

1.4 分組和比較 按照是否存在RLS分為RLS陰性組和RLS陽性組，比較兩組患者的年齡、性別等人口學資料；偏頭痛起病年齡、高血壓、糖尿病、吸煙、偏頭痛家族史及偏頭痛類型等臨床資料。分析不同體位、平靜呼吸及Valsalva呼吸對RLS分流診斷的影響。同時，對RLS陽性的患者，比較坐位和平臥位栓子出現(xiàn)的數(shù)量及第一個栓子出現(xiàn)的時間。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0軟件包進行統(tǒng)計分析。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。連續(xù)變量符合正態(tài)分布，采用表示，偏態(tài)分布的用中位數(shù)和四分位數(shù)間距表示；分類變量用頻數(shù)和百分比表示。RLS陰性組和陽性組間的連續(xù)變量比較采用獨立t檢驗，分類變量采用卡方檢驗或Fisher精確檢驗；RLS陽性組間坐位和平臥體位比較時，正態(tài)分布資料采用配對t檢驗，偏態(tài)分布的用非參數(shù)檢驗。

2 結果

2.1 一般資料 本研究共納入254例偏頭痛患者。年齡范圍18～71歲，平均43.9±12.7歲，其中女性145例（57.1%）。RLS陰性組111例，陽性組143例，其中陽性組患者的年齡較高，差異有統(tǒng)計學意義，其他基線資料差異無統(tǒng)計學意義（表1）。

2.2 不同體位對經顱多普勒增強試驗結果的影響 平臥位時，與平靜呼吸相比，Valsalva呼吸提高了診斷RLS的陽性率（P=0.035），坐位時，Valsalva呼吸時RLS的陽性率也高于平靜呼吸時（P=0.021）。與平臥位相比，坐位不論是在平靜呼吸還是Valsalva呼吸時，對RLS診斷的陽性率均有提高（P=0.047和P=0.032）（表2）。

對比分析不同體位下第一個栓子出現(xiàn)時間及栓子數(shù)量，結果顯示，平臥位平靜呼吸時第一個栓子出現(xiàn)的平均時間為9.89±2.31 s，坐位為7.56±2.12 s（P=0.003）。平臥位平靜呼吸時栓子的平均個數(shù)為2（0～6）個，坐位為5（4～9）個（P＜0.001）。平臥位Valsalva呼吸時第一個栓子出現(xiàn)的時間為7.34±2.23 s，坐位為5.94±1.28 s（P＜0.001）。平臥位Valsalva呼吸時栓子的平均個數(shù)為9（4～14）個，坐位為10（6～33）個（P＜0.001）。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)體位改變對于cTCD結果影響顯著，與傳統(tǒng)平臥位比較，坐位更有助于RLS的篩查及定量。雖然目前對診斷RLS分流出現(xiàn)的時間沒有嚴格的限制，但是本研究發(fā)現(xiàn)，無論是平臥位還是坐位，Valsalva呼吸下第一個栓子出現(xiàn)的時間均明顯提前。同時，Valsalva呼吸不僅提高了RLS分流的陽性率，發(fā)現(xiàn)栓子的數(shù)量也明顯增多。

目前國內外有關不同體位對于cTCD的影響的研究較少，但都發(fā)現(xiàn)有效的Valsalva呼吸提高了RLS的診斷，同時不同的體位改變可能提高RLS分流的出現(xiàn)率。如Sherwin Joy U.Agustin等[14]發(fā)現(xiàn)站立位有效的Valsalva呼吸有助于提高RLS的診斷率。Luigi Caputi等[15]研究發(fā)現(xiàn)直立位時栓子的數(shù)量更多。本研究的結果顯示坐位時Valsalva呼吸的RLS分流的陽性率更高，同時栓子的數(shù)量也更多。目前國內僅邢英奇教授團隊[16]分析過體位變化對cTCD的影響，但僅分析了平臥位、左側臥位、右側臥位對cTCD的影響，并沒有分析坐位對于cTCD診斷的影響。本研究基于腦血管病患者大部分存在神經功能障礙，許多患者存在肢體肌力減退，存在不能站立及站立時可能出現(xiàn)跌倒風險，因此選擇了對于卒中患者更安全的坐位檢查方法。坐位時，根據(jù)解剖結構，右心房和PFO位于同一水平上，更有助于發(fā)現(xiàn)右心房進入左心房的異常信號[17]。同時坐位時，患者配合Valsalva呼吸更容易，可以得到更有效的Valsalva呼吸動作，從而提高準確率。

表1 根據(jù)RLS分組患者的基線信息

表2 不同體位及不同呼吸狀態(tài)下對經顱多普勒增強試驗結果的影響

Sherwin Joy U. Agustin等[14]的研究指出，cTCD檢查時Valsalva呼吸足夠診斷RLS，從而認為患者沒有必要進行平靜呼吸狀態(tài)下的cTCD檢查。然而，在本研究過程中發(fā)現(xiàn)，少部分患者在平靜呼吸狀態(tài)是提示RLS陽性，而Valsalva呼吸狀態(tài)下RLS陰性；同時部分患者在沒有達到有效Valsalva呼吸時，RLS分流可能為小量-中量，而在糾正其Valsalva呼吸動作后，RLS提示為雨簾。因此，cTCD檢查時，平靜呼吸及充分有效的Valsalva呼吸對于RLS的診斷均十分重要。有效的Valsalva呼吸提高RLS的陽性率的機制在于，Valsalva呼吸通過強力閉呼動作，即深吸氣后緊閉聲門，再用力做呼氣動作，呼氣時對抗緊閉的會厭，增加了胸內壓，進而影響左心房與右心房之間的壓力梯度及血液循環(huán)。建議在進行TCD檢查之前，先對患者進行Valsalva呼吸訓練，同時檢測大腦中動脈血流速度，Valsalva呼吸時大腦中動脈血流速度下降25%及以上提示有效[14]。

本研究也存在一定的局限性，研究入組人群為偏頭痛患者，沒有神經功能缺損癥狀，患者能有效配合Valsalva呼吸檢查。但對于隱源性卒中患者，患者存在神經功能缺損癥狀，有些不能配合Valsalva呼吸，有些存在坐起時困難，對于這些患者如何提高cTCD診斷的陽性率是課題組下一步要研究的方向。

【點睛】本研究通過對比不同體位時cTCD對于RLS的篩查結果對比，發(fā)現(xiàn)坐位更有助于RLS的定性及定量，優(yōu)化了cTCD的檢查流程，提高了RLS診斷陽性率。