靜脈竇支架置入術(shù)治療合并靜脈竇狹窄的特發(fā)性顱內(nèi)高壓的單中心研究

侯磊，杜志華，曹向宇，蘇慧，劉新峰，張榮舉，李寶民，王君

特發(fā)性顱內(nèi)高壓（idiopathic intracranial hypertension，IIH）是一種以顱內(nèi)壓持續(xù)增高為特征的功能受限疾病，臨床表現(xiàn)為頑固的頭痛、視盤(pán)水腫和進(jìn)行性視力障礙等顱內(nèi)高壓表現(xiàn)，有30%的患者會(huì)發(fā)生永久性視力損害甚至導(dǎo)致視力喪失[1]。本病的病因尚不完全清楚，研究顯示93%的IIH患者存在靜脈竇狹窄[2]。目前越來(lái)越多的證據(jù)支持對(duì)伴有靜脈竇狹窄的IIH患者行支架置入治療[3]。應(yīng)用支架解除靜脈竇狹窄后，患者顱內(nèi)高壓癥狀隨之緩解[4]。本研究對(duì)解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心收治的合并靜脈竇狹窄的IIH患者進(jìn)行回顧性研究，以期為臨床靜脈竇狹窄行支架置入術(shù)治療顱內(nèi)高壓提供依據(jù)。

1 研究對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性收集2009年7月-2019年1月連續(xù)就診于解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心，明確診斷為IIH合并靜脈竇狹窄并行靜脈竇支架置入術(shù)患者的臨床資料。

IIH合并靜脈竇狹窄臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：①頭痛、視盤(pán)水腫等顱內(nèi)高壓癥狀持續(xù)不緩解或進(jìn)行性加重，眼底檢查存在明確的視盤(pán)水腫癥狀；②頭顱影像學(xué)檢查無(wú)血管性病變、無(wú)腦積水至腦室擴(kuò)大、無(wú)占位病變或靜脈竇血栓形成；③腰椎穿刺腦脊液壓力≥250 mm H2O；④顱腦DSA檢查確定存在靜脈竇狹窄。

具有以下一種或多種情況的患者符合腦靜脈竇狹窄支架置入標(biāo)準(zhǔn)：臨床診斷顱內(nèi)高壓，顱高壓癥狀持續(xù)不緩解或進(jìn)行性加重，短期內(nèi)視力急劇下降，傳統(tǒng)治療效果不佳或耐受，減肥失敗，需要反復(fù)腰椎穿刺降顱壓治療，DSA檢查提示腦靜脈竇狹窄＞50%，靜脈竇狹窄遠(yuǎn)近端壓力差≥8 mm Hg[5]。

靜脈竇支架置入術(shù)前至少由2名副主任醫(yī)師根據(jù)DSA檢查所示靜脈竇狹窄位置和狹窄程度、長(zhǎng)度共同制訂術(shù)式、術(shù)中支架和球囊的選擇方案。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料 收集患者的一般資料包括年齡、性別、BMI、病程（從發(fā)病至就診的持續(xù)時(shí)間）、主要臨床癥狀及靜脈竇狹窄狀況。

1.2.2 術(shù)前眼科檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查 眼科檢查包括視力、視野、眼壓、眼底檢查及視神經(jīng)傳導(dǎo)檢查；術(shù)前1周完善腰椎穿刺術(shù)檢查，包括腦脊液壓力測(cè)定，腦脊液生化、常規(guī)檢查；凝血功能檢查；術(shù)前血栓彈力圖檢查，花生四烯酸（arachidonic acid，AA）抑制率＞50%，二磷酸腺苷（adenosine diphosphate，ADP）抑制率＞30%，提示抗血小板聚集治療達(dá)標(biāo)。

1.2.3 全腦DSA檢查、靜脈竇測(cè)壓及靜脈竇狹窄支架術(shù) 患者局部麻醉清醒狀態(tài)下，經(jīng)股動(dòng)脈入路，置4F造影管到患側(cè)頸動(dòng)脈和椎動(dòng)脈內(nèi)，行動(dòng)脈造影確定靜脈竇狹窄的部位。同時(shí)再經(jīng)對(duì)側(cè)股靜脈入路，將8F導(dǎo)引導(dǎo)管經(jīng)狹窄側(cè)頸內(nèi)靜脈置入乙狀竇，先用2.4F Renegade微導(dǎo)管（Boston公司，美國(guó)）送入上矢狀竇內(nèi)，行靜脈竇造影，再次確認(rèn)病變部位和靜脈竇直徑，從上矢狀竇向近端開(kāi)始逐步測(cè)量狹窄遠(yuǎn)近端壓力，記錄狹窄遠(yuǎn)近端壓力及壓力差值。

顱內(nèi)靜脈竇狹窄支架置入術(shù)：全身麻醉下，經(jīng)股動(dòng)脈入路，置4F造影管到患側(cè)頸動(dòng)脈和椎動(dòng)脈內(nèi)行腦血管造影再次確認(rèn)靜脈竇狹窄位置。隨后經(jīng)對(duì)側(cè)股靜脈入路，將8F導(dǎo)引導(dǎo)管經(jīng)狹窄側(cè)頸內(nèi)靜脈置入乙狀竇，將微導(dǎo)管內(nèi)導(dǎo)入300 cm交換導(dǎo)絲至上矢狀竇內(nèi)并撤除微導(dǎo)管，沿微導(dǎo)絲送入擴(kuò)張球囊，在狹窄段靜脈竇內(nèi)行球囊擴(kuò)張并在球囊充盈時(shí)造影了解引流靜脈是否通暢，后撤除球囊，送入自膨式支架并釋放。置入支架類型有Precise（Cordis公司，美國(guó)）、Wallstent（Boston公司，美國(guó)）、Solitaire（EV3公司，美國(guó)）、Protégé（EV3公司，美國(guó)）。支架釋放后再次測(cè)壓了解靜脈竇狹窄遠(yuǎn)近端壓力差變化。

1.2.4 圍手術(shù)期管理 術(shù)前5 d給予抗凝藥物低分子肝素皮下注射或華法林口服，監(jiān)測(cè)INR維持在2.0～3.0，聯(lián)合抗血小板藥物阿司匹林100 mg或氯吡格雷75 mg，每日1次。術(shù)后口服華法林（監(jiān)測(cè)血INR維持在2.0～3.0）和阿司匹林100 mg/d，12個(gè)月。肥胖患者建議減肥。

1.2.5 術(shù)后隨訪 術(shù)后1周行腰椎穿刺檢查測(cè)定腦脊液壓力變化。觀察術(shù)后1周內(nèi)癥狀性并發(fā)癥發(fā)生情況，包括急性血栓形成、顱內(nèi)出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。對(duì)所有患者術(shù)后1年進(jìn)行臨床癥狀隨訪，采用門(mén)診隨訪或電話隨訪，隨訪內(nèi)容主要是臨床癥狀的變化，包括頭痛、視力障礙等顱高壓表現(xiàn)，所有患者均建議術(shù)后6～12個(gè)月時(shí)行DSA檢查，觀察支架再狹窄等支架術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布的用表示，不符合正態(tài)分布的用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示；計(jì)數(shù)資料用率表示。兩組獨(dú)立樣本的比較應(yīng)用t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)（Mann-WhitneyU檢驗(yàn)）。兩組間計(jì)數(shù)資料的比較應(yīng)用Pearson卡方檢驗(yàn)或Fisher精確概率法。P＜0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本研究共納入97例行靜脈竇狹窄支架置入術(shù)的IIH患者，年齡35（15～57）歲，女性75例（77.3%），男性22例（22.7%），BMI 26.6（17.4～40.6）kg/m2。其中74例（76.2%）存在不同程度視力障礙，54例（55.7%）存在不同程度頭痛。中位病程7.6（0.4～80.0）個(gè)月。97例患者存在101處?kù)o脈竇狹窄，優(yōu)勢(shì)側(cè)橫竇-乙狀竇狹窄80例（82.5%），非優(yōu)勢(shì)側(cè)橫竇-乙狀竇狹窄13例（13.4%），雙側(cè)橫竇-乙狀竇狹窄4例（4.1%）。共置入101條支架，其中，Precise支架93條（92.1%）、Wallstent支架2條（2%）、Solitaire支架3條（3%）、Protégé支架3條（3%），所有支架在術(shù)中均順利置入。

2.2 治療前眼科檢查結(jié)果 術(shù)前存在視盤(pán)水腫患者72例（74.2%），眼底出血3例（3.1%）。視力下降74例（76.3%）患者中4例僅存光感，4例可見(jiàn)手動(dòng)，1例失明。6例有視神經(jīng)萎縮。

2.3 手術(shù)前后腦脊液壓力及靜脈竇狹窄遠(yuǎn)近端壓力差變化 患者支架置入術(shù)前腰椎穿刺檢查腦脊液壓力297.0±44.8 mm H2O，行支架置入術(shù)后1周腰椎穿刺檢查腦脊液壓力215.0±41.2 mm H2O（P=0.004）。

術(shù)前靜脈竇狹窄遠(yuǎn)近端壓力差為18.1±7.1 mm Hg，支架置入術(shù)后狹窄遠(yuǎn)近端壓力差為1.1±1.0 mm Hg（P＜0.001）。

2.4 術(shù)后隨訪 圍手術(shù)期間無(wú)患者發(fā)生急性血栓形成或顱內(nèi)出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。97例患者進(jìn)行了支架置入術(shù)，共76例（78.3%）患者完成了術(shù)后1年的臨床隨訪，其中64例視力障礙患者中，明顯好轉(zhuǎn)有56例（87.5%），8例（12.5%）視力障礙較前無(wú)明顯變化；43例頭痛患者中40例（93.0%）頭痛減輕或消失。

共62例患者進(jìn)行了DSA隨訪復(fù)查。3例（4.8%）出現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄，其中1例在右側(cè)橫竇-乙狀竇（Solitaire支架，6 mm×30 mm），術(shù)后腰椎穿刺壓力170 mm H2O；1例在左側(cè)橫竇-乙狀竇（Precise支架，9 mm×40 mm），術(shù)后腰椎穿刺壓力300 mm H2O；1例在右側(cè)橫竇-乙狀竇（Precise支架，7 mm×40 mm），術(shù)后腰椎穿刺壓力280 mm H2O。2例（3.2%）患者支架置入附近出現(xiàn)硬腦膜動(dòng)靜脈瘺。圖1為一例支架置入治療合并靜脈竇狹窄的IIH典型病例。

3 討論

IIH是一類發(fā)病原因不明的表現(xiàn)為頭痛、視盤(pán)水腫、視力下降等顱內(nèi)高壓癥狀的綜合征，尤其在育齡、超重女性中發(fā)病率較高[6-7]。研究顯示93%的IIH合并腦靜脈竇狹窄，對(duì)存在顱內(nèi)高壓腦靜脈竇狹窄的患者行支架治療，顱內(nèi)高壓癥狀隨之緩解[4]。靜脈竇測(cè)壓作為一項(xiàng)重要的參考指標(biāo)可以間接提示支架治療效果，由于全身麻醉下會(huì)降低腦靜脈竇狹窄兩端的壓力差，所以目前研究多在局部麻醉狀態(tài)下測(cè)壓[8]。在本研究中，支架置入術(shù)前在局部麻醉狀態(tài)下，先將連接壓力傳感器的微導(dǎo)管置于上矢狀竇位置，然后調(diào)零后再緩慢向近端拉，測(cè)量狹窄遠(yuǎn)近端壓力，得到狹窄遠(yuǎn)近端壓力差值，支架置入術(shù)后，復(fù)測(cè)靜脈竇狹窄遠(yuǎn)近端壓力，結(jié)果顯示患者靜脈竇狹窄遠(yuǎn)近端壓力差均基本消失，提示支架治療術(shù)改善了顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)回流，能有效緩解顱內(nèi)壓增高，改善臨床癥狀。本研究在1年隨訪期內(nèi)，有93%的患者術(shù)后頭痛減輕或完全消失，87.5%患者視力障礙得到改善，這些提示支架置入治療合并靜脈竇狹窄的IIH有效。

對(duì)于合并靜脈竇狹窄的IIH患者行靜脈竇支架成形術(shù)，最常見(jiàn)的并發(fā)癥是急性血栓形成和支架再狹窄。既往一項(xiàng)研究顯示在此類患者行支架成形術(shù)的成功率為99%，包括硬膜下血腫等嚴(yán)重并發(fā)癥和股動(dòng)脈夾層等輕微并發(fā)癥的發(fā)生率是6%[9]。在本研究中所有患者在支架置入術(shù)時(shí)均未發(fā)生并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率低，考慮可能原因是：一方面術(shù)前給予抗凝、抗血小板聚集藥物應(yīng)用，并監(jiān)測(cè)血INR、ADP和AA，各方面指標(biāo)達(dá)標(biāo)后才行支架置入治療；另一方面在支架的選擇上，多選擇小尺寸、支撐力較好的支架。

圖1 支架置入治療合并靜脈竇狹窄的特發(fā)性顱內(nèi)高壓典型病例

一項(xiàng)Meta分析納入24項(xiàng)關(guān)于合并靜脈竇狹窄的IIH行靜脈竇支架置入術(shù)的研究顯示支架再狹窄發(fā)生率是14%，可能與重復(fù)手術(shù)及支架類型有關(guān)[10]。本研究中有3例出現(xiàn)了支架內(nèi)再狹窄，再狹窄率4.8%，顯著低于文獻(xiàn)報(bào)道，其中1例考慮與患者選擇Solitaire支架支撐力偏低有關(guān)，另2例狹窄發(fā)生在支架的遠(yuǎn)心端，考慮與顱內(nèi)壓下降不明顯有關(guān)。靜脈竇管腔為類三角形管腔，易塌陷，理想的靜脈系統(tǒng)支架應(yīng)該是外徑小、柔順、易通過(guò)迂曲的靜脈、金屬覆蓋率低不影響靜脈回流[11]。根據(jù)本研究的結(jié)果，推薦選擇小于靜脈直徑的自膨式支架。

顱內(nèi)高壓患者腦靜脈竇狹窄多發(fā)生于橫竇-乙狀竇，多位于引流靜脈Labbe靜脈的位置，盡管有學(xué)者提出支架位置不會(huì)影響Labbe靜脈的回流[12]。但在實(shí)際臨床手術(shù)操作中還是難免會(huì)影響到Labbe靜脈回流，建議在狹窄處行球囊擴(kuò)張，球囊充盈時(shí)造影，觀察Labbe靜脈或其他屬支靜脈回流是否受阻，如果影響到屬支靜脈回流，盡量選擇型號(hào)小一些的支架置入，以減少靜脈回流障礙引起的不良反應(yīng)。本研究中有2例復(fù)查發(fā)現(xiàn)在支架附近出現(xiàn)了硬腦膜動(dòng)靜脈瘺，推測(cè)原因可能與支架影響了部分小靜脈屬支的回流有關(guān)。

本研究中有7例患者存在雙側(cè)橫竇-乙狀竇狹窄，其中4例患者進(jìn)行了雙側(cè)腦靜脈竇支架治療。對(duì)于是否行雙側(cè)腦靜脈竇狹窄支架治療，筆者團(tuán)隊(duì)根據(jù)患者靜脈竇造影結(jié)果，研究患者竇匯解剖結(jié)構(gòu)及直竇引流情況，如竇匯發(fā)育良好就選擇優(yōu)勢(shì)引流側(cè)靜脈竇行支架治療，而當(dāng)患者竇匯發(fā)育不佳或直竇非優(yōu)勢(shì)側(cè)引流時(shí)則考慮選擇雙側(cè)靜脈竇放置支架。

目前對(duì)于圍手術(shù)期藥物治療尚沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，多采用術(shù)前3～5 d開(kāi)始雙聯(lián)抗血小板藥物治療，術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用3～6個(gè)月，隨后改為單抗1年或更久[5，13]。本中心的經(jīng)驗(yàn)是圍手術(shù)期給予抗凝藥物華法林聯(lián)合1種抗血小板聚集藥物治療，調(diào)整抗凝藥物劑量監(jiān)測(cè)血INR指標(biāo)維持在2.0～3.0，術(shù)后應(yīng)用1年，對(duì)于存在高凝狀態(tài)的患者可適當(dāng)延長(zhǎng)抗凝治療。

本研究具有一定的局限性，首先僅是單中心回顧性分析；其次不是所有患者均完成了術(shù)后隨訪及影像學(xué)檢查，不能全面反映手術(shù)的療效評(píng)估及預(yù)后評(píng)價(jià)，今后仍需大型多中心前瞻性臨床研究進(jìn)一步明確此類患者行靜脈竇支架術(shù)的療效和安全性。

綜上所述，本研究結(jié)果提示了對(duì)于合并腦靜脈竇狹窄的IIH患者，靜脈竇支架治療是一種安全有效的治療方式。合理判斷患者病情、選擇合適的支架型號(hào)、術(shù)中靜脈竇測(cè)壓評(píng)估都是增加手術(shù)成功率、避免并發(fā)癥的重要方法。

【點(diǎn)睛】單中心回顧性研究結(jié)果顯示，靜脈竇支架置入術(shù)是合并靜脈竇狹窄的特發(fā)性顱內(nèi)高壓的有效治療方式，患者篩選和操作細(xì)節(jié)是手術(shù)效果的關(guān)鍵。