心肺物理治療專業學生臨床思維能力的培養模式探究

謝秋蓉，江 征，王曉玲，柳維林，羅 佳

(福建中醫藥大學康復醫學院物理治療教研室，福建 福州 350122)

隨著“全球醫學教育最基本要求(Global mini-mum essential requirements, GMER)”的試驗性實施，在醫學教育中，不但強調理論知識的掌握，更強調臨床技能臨床思維的建立以及溝通交流技能的培養[1]。物理治療專業作為康復醫學中的一個重要分支，是一門技術性、實踐性很強的學科。世界物理治療聯盟(World Confederation for Physical Therapy)專業教育指南中物理治療學專業的培養目標除了要求學生掌握豐富的理論知識和操作技術外，還必須具有臨床推理思維和較強的適應能力[2]。傳統醫學教學模式強調教師的主導作用, 主要以教師講授為主，教師根據教學大綱要求歸納總結知識點，知識點孤立零散，雖然在學校課堂上專業課程中也有病例討論、播放患者視頻，讓學生加深對患者的印象，但是不能讓學生對于疾病的處理有一個整體直觀的印象，學生無法將理論知識應用于臨床實踐中，較難培養學生的臨床推理、溝通能力及解決問題的能力。這種單純以傳授醫學知識為特點的教學模式顯然已經不能滿足現代醫學人才培養需求。如何提高物理治療專業學生的操作技能和解決臨床實際問題的能力成了教學中的難題[3-5]。福建中醫藥大學康復醫學院借鑒及整合香港理工大學和臺灣弘光科技大學的心肺疾病物理治療課程的教學模式，在課程中融合多種方法以促進學生臨床推理思維的培養，根據多年積累的經驗，本文旨在探討物理治療學生心肺物理治療臨床思維能力培養的最佳教學方法，希望能為開展心肺物理治療課程的其他院校提供參考。

1 教學模式

本文闡述了在課堂教學及考核中應用不同的方法促進學生臨床推理能力的提高。

1.1 理論課

在理論課程教授中，第一部分主要講授心肺系統疾病的功能解剖、生理、評估和治療技術，第二部分重點講授肺康復、心臟康復、術后及重癥康復三大模塊的物理治療。在理論課教學中應用SOAIEP評估系統注重強調臨床思維能力的培養。SOAIEP評估系統包括以下內容：主觀檢查(Subjective)—觀察并進行適當的交流；客觀檢查(Objective)—包括檢查；分析推理(Analysis)—應用臨床推理分析發現問題并制定短/長期目標；治療計劃(Intervention)—有效使用手冊和社會心理治療、運動、教育、理療設備及器械等；療效評估(Evaluation)—對治療效果進行評測。長期計劃(Plan)—持續的管理包括宣教和家庭計劃。如一位新入院的慢阻肺患者的物理治療記錄為“患者主訴呼吸困難，咳嗽咳痰一月余”(S)；體格檢查示“視診呼吸急促，使用呼吸附屬肌肉，桶狀胸，觸診胸廓活動度下降，聽診雙肺下葉散在濕羅音，咳嗽咳痰效率下降，痰多且粘稠不易咳(O)”；“患者呼吸困難，咳嗽咳痰困難，功能性活動及運動耐力下降”(A)；“應用呼吸控制、縮唇呼吸、主動呼吸循環控制技術，運動訓練”(I)；“患者呼吸困難程度下降，有效咳出痰液，功能活動能力提高”(E)；“活動中使用呼吸控制技術，教授有效氣道管理方法，戒煙，保持適量活動”(P)。大多數學生對患者的病歷記錄頗感困難，存在思路凌亂、邏輯松散、針對性不強等問題，SOAIEP系統的建立為學生書寫病例報告提供了指導和幫助，有利于學生建立對于患者的管理流程及臨床推理思維。

1.2 討論課

討論課上主要通過臨床常見案例的討論及標準化病人的演示讓學生學習臨床實踐中心肺系統疾病患者的管理，有效融合問題導向式學習(Problem-based Learning，PBL)和標準化病人(Standardized Patient,SP)教學法。將PBL與SP相結合，通過教師課前提出問題，發放預習資料能有效縮短學生課外學習時間，鞏固理論知識，增強知識應用能力，促進理論與實踐相結合。相較于傳統教學，SP更加生動、形象，可有效培養學生病史采集及溝通交流能力，培養學生發現問題、綜合分析問題、解決問題能力，對學生成長大有裨益，具有較強的實用性。

(1)問題為導向的案例討論

問題導向式學習(Problem-based Learning，PBL)教學法起源于20世紀50年代，由美國神經病學教授Barrows在加拿大Me Master大學首次提出[6]。PBL強調“圍繞問題來組織學習過程，問題是學習過程的起點”，以學生為主體，著重于培養學生主動學習能力，是國際上普遍采用的教學模式。在討論課中學生分小組根據心肺實訓手冊中提供的經典案例“以問題為中心”查閱資料、思考和討論，討論過程中教師在旁邊及時答疑解惑，正視問題的實效性和減少學生毫無意義的工作，同時要注重學生的反饋。討論后每個小組提交討論結果，并上臺講解，然后教師給予指導。教學過程中利用有效的互動教學模式調動學生的主觀能動性，鼓勵學生更深入地挖掘知識點，培養學生批判性思維和解決實際問題的能力。

案例討論范例如下：王先生，70歲，10年前被診斷為慢性阻塞性肺部疾病。10月19日因為發燒、呼吸困難、意識不清被送到急診，診斷為II型呼吸衰竭。在插氣管內管連結呼吸機后轉到ICU病房治療。ICU病房期間由于痰量相當多且咳嗽力量不佳，嘗試脫離呼吸器2次都沒有成功。他在1月23日接受氣管切開術來進行脫離呼吸器的訓練。物理治療師在1月25日接受會診協助患者恢復功能。物理治療當天的評估結果如下：患者休息時心跳88bpm，血壓13076mmHg。呼吸速率20bpm，SpO299%。由氣管造口連結呼吸機，呼吸器設定為SIMV(同步間歇指令通氣)，設定呼吸速率為8下，PEEP 5cmH2O，FiO230%。兩側肺下葉呼吸聲量小且有啰音，約2小時需抽一次痰液，量中等呈黃白色。討論問題包括：①物理治療前需要進行的評估；②確定患者的心肺問題；③進行心肺物理治療的目標；④為患者制定物理治療計劃；⑤治療過程中安全運動的指征及注意事項；⑥在治療期間，心電圖突然改變，有三度傳導阻滯出現，該如何處理；⑦如何評估治療效果。

(2)標準化病人

標準化病人(Standardized Patient，SP)是正常人或病人經過一定的專業規范化培訓后，能模擬臨床病人臨床癥狀、體征和(或)病史，旨在恒定、逼真地模仿真實臨床情況[7]。自20世紀70年代開始，標準化病人作為教學媒介進入醫學教學領域，在美、日、德、法等國的醫學院校普遍應用，已被廣泛用于醫學臨床實踐技能的教學、評估等領域[8-10]。在教學實踐中引入標準化病人，是醫學教育的重大突破，其模擬了臨床真實環境，是學生從課堂到臨床實踐的良好過渡，可有效彌補臨床實踐的困難，在很大程度上提高了醫學生對專業知識的學習興趣，并使學生提早進入職業角色，提高學生溝通能力，促進學生的學習體驗，達到輔助教學內容、豐富教學手段和提高教學質量的目的[11]。SP在教學中的具體應用如下：

課前：課前一天召集標準化病人學習與此次實踐課相關的標準化病例，熟練掌握病例情況，練習所扮演病人的癥狀、表情、動作等。在實踐教學的授課前一周，向上課學生提供標準化病人病例，布置預習任務，學生自主查閱資料并思考，學習有關知識，為上課做準備。

標準化病人培訓腳本(病人標準化信息)：吳先生，65歲，昨日進行腸癌切除手術，前腹部有一切口。不動時不感到明顯疼痛，因疼痛不敢咳嗽。另外因為怕痛，尚未開始行走。治療師會聽聽你的肺，扶你坐起來，并且會用手臂支持住你。遵循治療師的指導站起來步行，但是動作較慢且伴有疼痛。治療師要求你咳嗽，你很弱地咳了一聲，當要求咳重一點，你也照做了。

課中：學生通過對標準化病人進行問診、體格檢查等評估患者，并歸納總結患者問題清單、制定相應治療計劃，對標準化病人采取相應干預方法并演示。

上課學生標準化病人案例信息：吳先生，開腹腸癌切除術后第一天，術后進展順利，被給予硬膜外杜冷丁止痛。你作為物理治療師，已經閱讀了吳先生的床邊病歷。今早胸片顯示：雙側肺容量減少，膈肌較為升高。請為吳先生評估并提供適當的物理治療干預。

教師總結講評：教師根據學生對標準化病人問診、體格檢查及干預方法中存在的問題進行指點，并詳述正確的方法和操作技巧。最后由教師總結、歸納知識要點，并講解重點、難點，對學生提出的問題和分歧較大的問題進行充分解釋。教師利用多媒體，提綱式地以病人為例講解相應的疾病，同時布置思考問題和下一次課的預習內容。促使學生課后利用網絡或者圖書去尋找答案，使學生能夠初步體會到將理論知識運用于臨床實踐的樂趣，培養學生獨立思維和自主學習的能力，為下一階段的臨床實習奠定基礎。

1.3 臨床見習

醫院見習:學生到醫院進行臨床見習，每組5～6人，并分小組完成病例報告。心肺物理治療評估治療記錄包括：①病例資料：入院日期、入院原因、臨床診斷、現病史、既往史、現在接受治療和藥物、吸煙史、社會史、發病前狀態、運動耐力、家庭治療、相關檢查&實驗室檢查結果；②主觀檢查：現在主訴(呼吸困難、咳嗽、喘息、胸痛等)；③客觀檢查：意識、生命體征、視診、聽診、觸診、咳嗽&哈氣、關節活動度&肌力、外周循環、運動水平；④主要問題；⑤治療目標：短期目標、長期目標；⑥治療計劃；⑦療效評估；⑧長期計劃。

見習病例匯報：學生分工合作根據SOAIEP系統完成見習匯報，在匯報中可以采用圖片、視頻或場景演示等方法進行講解。病例匯報教學模式將學生作為病例分析匯報的主體，能有效調動學生的學習興趣，讓學生更有積極參與感及責任感，是將理論知識用于實踐的最好方式，一定程度上培養了學生解決臨床實際問題的能力，為今后的臨床實習做了鋪墊。

1.4 實訓考核

在實訓考試中不再應用傳統的評估和技術考核方式，如“請演示呼吸訓練技術、吸痰技術、肺功能測定”等，而是采用案例的形式，如“C6完全性脊髓損傷患者，聽診發現右肺下葉濕羅音，請問如何幫助排痰？重癥監護室患者，意識障礙，有氣管插管，聽診發現雙肺廣泛性濕羅音，請問如何幫助排痰？慢阻肺患者，可配合，運動時呼吸困難，如何幫助緩解呼吸困難程度？”在考核過程中充分考察學生的操作能力、溝通交流能力和臨床推理思維。

2 總結與展望

采用“以病例為中心，以問題為基礎，以學生為主體，以教師為主導”的教學指導思想[12]，采用SOAIEP評估記錄系統，將PBL病例討論、標準化病人、見習病例匯報、案例考核法等多種方式引入物理治療專業課程教學中，采用標準化病人結合“臨床典型病例情景演示”的教學法，構建了一個“從臨床典型案例情景演示中學習”的仿真環境。教學過程中，教師轉變了傳統講授者的角色，以引導者與輔助者身份，與學生近距離接觸，不僅調動了學生學習的積極性和主動性，促進了對學生綜合能力培養，彌補了傳統教學模式化和程序化的缺陷。同時在教學過程中，教師可以及時、準確地發現學生在問診、體格檢查、物理治療干預時的問題并加以分析及改正，通過不斷改正并得以提高理論知識水平及操作技能水平，這是傳統教學法難以做到的。

綜上所述，我們學院采用的教學模式能夠提高物理治療學生理論水平、操作技能水平和臨床推理能力，為其將來進入臨床工作、構建和諧醫患關系打下堅實基礎，同時可以顯著提高學生學習的積極性和教學效果，有助于提高教學質量，值得在臨床教學中推廣。