從臨床實習(xí)教學(xué)現(xiàn)狀論整合醫(yī)學(xué)教育的必要性

羅浩軍，王裔端，劉東方，印國兵

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，重慶 400010)

根據(jù)國際醫(yī)學(xué)教育組織制定的全球醫(yī)學(xué)教育基本要求，本科醫(yī)學(xué)院校應(yīng)培養(yǎng)掌握基礎(chǔ)理論、基本知識且經(jīng)過基本技能訓(xùn)練的畢業(yè)生[1]，基本目標(biāo)是“基礎(chǔ)厚、口徑寬、素質(zhì)高、能力強”[2]。臨床實習(xí)教學(xué)是高等醫(yī)學(xué)教育理論與實踐結(jié)合的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是促使本科醫(yī)學(xué)生臨床綜合能力初步形成并迅速增強的重要過程。我國現(xiàn)有高等醫(yī)學(xué)教育體制下，臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展中的專業(yè)過度細(xì)化、專科過度細(xì)劃和醫(yī)學(xué)知識碎片化趨勢導(dǎo)致臨床實習(xí)教學(xué)存在系統(tǒng)性和整體性不足等問題，整合醫(yī)學(xué)教育是較理想的解決對策[3]。“以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)”的整合醫(yī)學(xué)教學(xué)模式被越來越多的醫(yī)學(xué)教育從業(yè)者所肯定[4-6]。本文從臨床實習(xí)教學(xué)存在的問題探討整合醫(yī)學(xué)教育的必要性和優(yōu)越性。

1 臨床實習(xí)教學(xué)的重要性及現(xiàn)存問題

臨床實習(xí)是醫(yī)學(xué)實踐教學(xué)的重要形式，是醫(yī)學(xué)生將所學(xué)理論知識和臨床實踐密切結(jié)合的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是醫(yī)學(xué)生由學(xué)生角色向醫(yī)生角色轉(zhuǎn)換的初始過程，更是培養(yǎng)學(xué)生臨床理論、臨床實際操作能力、臨床思維等綜合能力并使之初步樹立職業(yè)觀念、職業(yè)態(tài)度和職業(yè)風(fēng)格的重要時期；因此，臨床實習(xí)教學(xué)是本科醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分[1-2]。教育部新近下發(fā)《關(guān)于加強和規(guī)范普通本科高校實習(xí)管理工作的意見》，要求充分認(rèn)識實習(xí)的意義和要求，規(guī)范實習(xí)教學(xué)安排，加強實習(xí)組織管理，強化實習(xí)組織保障[7]。故，有必要再次強調(diào)臨床實習(xí)教學(xué)的重要性，分析其現(xiàn)狀和問題并思考相應(yīng)對策。

由于臨床實習(xí)教學(xué)存在較分散的特殊性，高水平的實習(xí)教學(xué)實施和管理存在較高難度，目前臨床實習(xí)教學(xué)存在的問題有：

1.1 因臨床教學(xué)主體專科化導(dǎo)致的系統(tǒng)性不足

專科化是醫(yī)學(xué)發(fā)展的自然過程和必然趨勢。國際臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展趨勢顯示各專業(yè)的競爭已深入亞專科甚至是更細(xì)的水平，醫(yī)院臨床競爭力更多體現(xiàn)在亞專科水平，不細(xì)分必然落后[8]。新醫(yī)改實施以來，衛(wèi)生計生委自上而下推動中國醫(yī)院臨床重點專科建設(shè)工作，臨床專科的建設(shè)更受重視[9]。因此，醫(yī)院在傳統(tǒng)專科的基礎(chǔ)上進(jìn)一步細(xì)分出亞專科也是必然選擇。

樊代明院士認(rèn)為“專業(yè)之間嚴(yán)重隔絕”是中國醫(yī)學(xué)教育的現(xiàn)有十大問題之一[3]。現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)過度細(xì)化、專科過度細(xì)劃和醫(yī)學(xué)知識碎片化的發(fā)展趨勢給目前的臨床醫(yī)學(xué)實習(xí)教學(xué)帶來了明顯的弊端——我國高等醫(yī)學(xué)院校實踐教學(xué)通常由醫(yī)科院校的附屬或教學(xué)醫(yī)院完成，后者均為綜合實力較強的綜合或?qū)？迫壖椎柔t(yī)院，強調(diào)集醫(yī)療、教學(xué)、科研為一體。附屬或教學(xué)醫(yī)院設(shè)置系、部，負(fù)責(zé)組織完成教學(xué)工作，而具體實施則均由臨床專科(教研室或?qū)W科系)各自完成。這些教學(xué)主體均有較高而且必將越來越高的專科化水平，甚至可以說專科化程度越高，其醫(yī)療、科研、教學(xué)水平越高，競爭力越強。矛盾的是，其承擔(dān)的本科醫(yī)學(xué)教育又要求其提供“基礎(chǔ)厚、口徑寬”的臨床教學(xué)。從臨床科室的角度來講，一個獨立的專科或亞專科很難高質(zhì)量完成該任務(wù)，教師自身的整合醫(yī)學(xué)教育能力也顯然不足。對于教學(xué)管理部門，也無法安排本科生在實習(xí)階段輪轉(zhuǎn)所有臨床專科。因此，我國現(xiàn)有高等醫(yī)學(xué)教育體制下，臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展中的專業(yè)過度細(xì)化、專科過度細(xì)劃和醫(yī)學(xué)知識碎片化趨勢導(dǎo)致教學(xué)主體的整合醫(yī)學(xué)教育能力不足，現(xiàn)實實習(xí)教學(xué)管理難度大，最終導(dǎo)致醫(yī)學(xué)本科生在實習(xí)階段接受的教育系統(tǒng)性和整體性明顯不足，很難構(gòu)筑寬泛而堅實的基礎(chǔ)知識，獲得多樣而過硬的基本技能[10]。

1.2 教師的問題

醫(yī)學(xué)生實習(xí)為生產(chǎn)實習(xí)，實習(xí)教學(xué)須由臨床醫(yī)生在臨床工作和教學(xué)過程中完成。但臨床任務(wù)繁重是目前教學(xué)醫(yī)院臨床醫(yī)生普遍面臨的客觀問題。教師同時也是醫(yī)生，疲于完成臨床工作，留給臨床教學(xué)的時間、精力自然減少。從主觀來講，部分教師也存在教學(xué)意識不足、重視程度不夠，導(dǎo)致教學(xué)時間精力投入不足，效果欠佳。另外，在臨床教學(xué)活動(包括教學(xué)查房、疑難病例討論、小講座等)中，由于臨床專業(yè)化分科已深入亞專科水平，臨床科室開展教學(xué)活動時，必然導(dǎo)致教學(xué)受眾少，效率低，教學(xué)效果欠佳[11-12]。

1.3 學(xué)生的問題

近年來進(jìn)入臨床實習(xí)的醫(yī)學(xué)生個性突出，紀(jì)律性有所不足，很多學(xué)生對實習(xí)失去興趣，主觀上不夠重視實習(xí)。另外，絕大部分醫(yī)學(xué)生在實習(xí)階段忙于考研、找工作，投入實習(xí)的時間、精力和專注度均較有限，實習(xí)效果自然不夠理想。也有學(xué)生一開始對臨床實習(xí)抱有積極態(tài)度，但在實習(xí)過程中不被信任、參與度不高等原因?qū)е聦嵙?xí)積極性逐漸下降[11-12]。

綜上，臨床醫(yī)學(xué)專科化導(dǎo)致臨床實習(xí)教學(xué)系統(tǒng)性和整體性下降，難以達(dá)到本科醫(yī)學(xué)教育目標(biāo)，無法為后續(xù)醫(yī)學(xué)專科化教育打好基礎(chǔ)。同時，作為一個教學(xué)主體的臨床專科，在實際工作中卻面臨任務(wù)重、效率低、效果欠佳等問題。在較長時期內(nèi)，這些問題是我國高等醫(yī)學(xué)教育普遍存在的急需解決的問題。盡管有教學(xué)管理者提出“改變見習(xí)教學(xué)安排”“加強臨床教師隊伍建設(shè), 規(guī)范教學(xué)活動”等對策[11]，但均基于現(xiàn)有醫(yī)學(xué)教育模式，在教學(xué)管理層面思考，對教學(xué)管理提出了過高要求，可行性有限。

2 器官系統(tǒng)整合醫(yī)學(xué)教育在臨床實習(xí)教學(xué)中的優(yōu)越性

樊代明院士認(rèn)為我國醫(yī)學(xué)教育存在“醫(yī)學(xué)知識空前暴漲”“專業(yè)之間嚴(yán)重隔絕”“教育實踐明顯脫節(jié)”等十大問題，而整合醫(yī)學(xué)教育是未來醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展方向，更能“強調(diào)整體醫(yī)學(xué)觀念，打破學(xué)科專業(yè)界限，增加醫(yī)學(xué)教育內(nèi)容，培養(yǎng)學(xué)生學(xué)習(xí)能力”[3]。

基于目前現(xiàn)實，在臨床實習(xí)教學(xué)中，打破臨床專業(yè)科室壁壘，在多個不同專科間進(jìn)行整合才是解決上述矛盾的理想途徑。整合的思路有兩種：其一，基于專科化之前的大教研室模式，在教研室水平進(jìn)行整合或合作，統(tǒng)一、合理規(guī)劃臨床教學(xué)計劃，保證學(xué)生實習(xí)期間能夠接觸在教研室范圍內(nèi)的所有亞專科知識，培訓(xùn)相關(guān)技能[13]。如，外科教研室集中胃腸外科、肝膽外科、骨科等臨床科室的教師力量和教學(xué)對象開展教學(xué)查房、小講座、疑難病例討論以及相關(guān)的技能培訓(xùn)。教學(xué)資源有所整合，臨床專科的教學(xué)任務(wù)相對減少，單次教學(xué)活動的受眾增加，教學(xué)效果理應(yīng)有所改善。但這種整合較為機械，對教學(xué)管理水平有很高要求，實現(xiàn)難度較高，并未在醫(yī)學(xué)教育體制層面進(jìn)行改革。

其二，以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)整合課程，即以器官系統(tǒng)為主線，成立以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)的教研室，實現(xiàn)教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)資源、教學(xué)過程的整合，保證學(xué)生實習(xí)期間能夠接觸在教研室范圍內(nèi)的所有亞專科知識，培訓(xùn)相關(guān)技能。近年來，多所醫(yī)學(xué)院校已開展類似改革[4-6,13]，如重慶醫(yī)科大學(xué)通過課程重組與多學(xué)科整合、利用課程負(fù)責(zé)人制度建設(shè)教學(xué)團(tuán)隊、采用多種教學(xué)方法等方式，建立起“以器官系統(tǒng)為主線”的貫穿基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)到臨床醫(yī)學(xué)的多學(xué)科整合課程體系[6]。針對臨床實習(xí)教學(xué)，西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院將臨床階段學(xué)習(xí)分為理論學(xué)習(xí)、通科實習(xí)、科研訓(xùn)練、臨床技能定向訓(xùn)練、答辯與考核 5個模塊。實行骨干整合課程問題導(dǎo)向的教學(xué)方法[4]。沈陽醫(yī)學(xué)院則引入“以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)”的教學(xué)模式，制定了畢業(yè)實習(xí)整合大綱、各系統(tǒng)實習(xí)大綱及培訓(xùn)計劃、考核形式和標(biāo)準(zhǔn)、整合管理方式等相應(yīng)舉措[5]。沈陽醫(yī)學(xué)院設(shè)計了“以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)”的整合模式實習(xí)[14]。這些整合方式均在一定程度上提高了實習(xí)教學(xué)的系統(tǒng)性和有機性，解決了專業(yè)過度細(xì)化、專科過度細(xì)劃等導(dǎo)致的相關(guān)問題。同時，教師不再受專科或亞專科知識所限，提高了器官系統(tǒng)相關(guān)基礎(chǔ)、臨床知識的系統(tǒng)性，本身也使專業(yè)水平提高；整合教學(xué)人才的培養(yǎng)成為教學(xué)改革的重要內(nèi)容，對臨床整合醫(yī)學(xué)又起到了促進(jìn)作用。學(xué)生實習(xí)分散在不同階段，避免與考研和就業(yè)沖突，也能在一定程度上解決目前實習(xí)教學(xué)中的時間安排等問題[4-6,14]。

實踐證明，以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)的教學(xué)體系能夠減少交叉學(xué)科的重復(fù)學(xué)習(xí)、加強學(xué)生實踐操作能力鍛煉，實現(xiàn)醫(yī)學(xué)學(xué)科間的聯(lián)系性、連續(xù)性、實用性[6]。接受整合實習(xí)模式的學(xué)生在實習(xí)模式認(rèn)可度、知識體系完整性、自主學(xué)習(xí)興趣、臨床思維能力提高等方面滿意度均高于接受傳統(tǒng)實習(xí)模式的學(xué)生；理論知識、技能操作、臨床能力也明顯提高[5-6]。薈萃分析結(jié)果顯示器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)的整合教學(xué)可使臨床實習(xí)教學(xué)取得更好效果[14]。因此，“以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)”的整合醫(yī)學(xué)教育在臨床實習(xí)教學(xué)中能夠受到學(xué)生普遍認(rèn)可，提高學(xué)生的臨床綜合能力和實習(xí)教學(xué)質(zhì)量，體現(xiàn)出明顯的優(yōu)越性。但在整合教材配套、教學(xué)管理制度、教學(xué)人才培養(yǎng)等方面仍存在一些需要進(jìn)一步改進(jìn)的問題[4-6,14]。

3 結(jié)語及展望

國辦發(fā)[2017]63號文《關(guān)于深化醫(yī)教協(xié)同進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)學(xué)教育改革與發(fā)展的意見》已提出：“推動基礎(chǔ)與臨床融合，規(guī)范臨床實習(xí)管理，提升醫(yī)學(xué)生解決臨床實際問題的能力，鼓勵探索開展基于器官系統(tǒng)的整合式教學(xué)和基于問題的小組討論式教學(xué)”[15]，充分肯定了臨床實習(xí)教學(xué)在高等醫(yī)學(xué)教育中的重要性以及器官系統(tǒng)整合教學(xué)的優(yōu)越性。以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)教學(xué)模式在理論和現(xiàn)實水平都能夠增強實習(xí)教學(xué)的系統(tǒng)性，相對現(xiàn)有醫(yī)學(xué)模式有明顯優(yōu)越性和必要性，可以解決目前實習(xí)教學(xué)中存在的普遍問題。但醫(yī)學(xué)整合教育改革仍需注重動態(tài)評價，邊實踐、邊調(diào)整，不斷總結(jié)經(jīng)驗，不斷改進(jìn)完善，最終充分保證實習(xí)教學(xué)質(zhì)量，培養(yǎng)高質(zhì)量醫(yī)學(xué)畢業(yè)生，為健康中國2030做出應(yīng)有的貢獻(xiàn)。