MSCT眼內直肌損傷對篩骨紙板骨折的評價價值

姚衛宏，姚輝富

(聊城市婦幼保健院放射科 山東 聊城 252000)

眼眶骨折在臨床上較為常見，但對于眶內壁篩骨紙板骨折（LPF）的準確評價往往有一定難度，為積極治療及法醫鑒定帶來困惑。HRCT結合多平面重建技術（MPR,multiplannar reconstruction）為篩骨紙板骨折的精準判斷提供有力影像學依據，然而更多時候很難和發育異常的紙板鑒別而形成誤判。眼內直肌與篩骨紙板關系最為密切，篩骨紙板骨折多是眶內壓傳到所致，常合并內直肌的損傷，關于內直肌損傷對篩骨紙板骨折的評價價值國內外文獻報道較少，筆者收集眼外傷患者120例MSCT影像資料，分析篩骨紙板骨折程度及內直肌損傷情況，以提高對篩骨紙板骨折的診斷鑒別能力。

1 材料與方法

1.1 資料與臨床表現

收集我院2015年7月—2018年4月期間120例（240只）眼外傷患者MSCT資料，男92例，女28例，年齡16～78歲，平均年齡48.5歲。車禍傷76例，打架傷18例，碰傷16例，腦外傷25例。左側73例，占58.4%，右側52例，占41.6%。患者外傷后均行MSCT掃描，最短時間為40分鐘，最長4個月，其中兩天內檢查89例。眼球旋轉功能障礙78例，視力障礙67例，斜視39例，復視56例，眶內出血和/或眶周軟組織青紫腫脹117例，眶周皮下積氣47例，副鼻竇積液、積血87例。眼球內陷37例。所有患者中篩骨骨折片嵌入內直肌2例，合并視神經損傷1例。本組病例排除眼肌發育異常及內分泌疾病所致內直肌增粗或萎縮，排除1例合并有腦脊液鼻漏。

1.2 設備及方法

采用GE lightspeed 64排螺旋CT檢查儀，患者仰臥位，頭顱置于頭拖內，以外耳道與眶下緣連線即聽眶線為基線，眼眶上下緣2.0cm范圍內螺旋式容積掃描。千伏120kv，200mA，層厚5mm，層間距5mm，矩陣512×512，FOV15cm，所有數據傳輸到AW4.6工作站，采用骨算法重建，重建層厚0.625mm，在軸位、矢、冠狀面多方位觀察，冠狀位重建基線調整為與兩眼眶外緣連線平行。骨算法（W2000、L350）觀察篩骨紙板骨質，軟組織算法（W300、L45）觀察內直肌、視神經、眶脂體及周圍結構，測量雙眼內直肌肌腹最大水平徑線。依據臨床上篩骨紙板內凹及眶內容物疝入程度，分為Ⅲ度。I度：篩骨紙板內凹≤4mm，前后徑線≤6mm，內直肌腫脹無移位。Ⅱ度：篩骨紙板內凹5～7mm，前后徑線7～10m，內直肌及眶內容物部分疝入篩竇。Ⅲ重度：篩骨紙板內凹≥8mm，前后徑線≥10mm，其眶內容物明顯疝入篩竇且范圍較大[1]。

2 結果

2.1 健康對照組

健康眼眶115側，眼環結構完整，眶錐內脂肪體清晰，眼外肌及視神經未見腫脹增粗，篩骨紙板連續性較好，9例紙板凹陷，篩竇內無積液，眶周軟組織無腫脹。

2.2 外傷損傷組

98例眼眶篩骨紙板發生凹陷骨折，左眼57例，右眼41例，雙眼5例，I度27.5%（27/98），Ⅱ度42.9%(42/98)，Ⅲ度29.6%(29/98)。內直肌及眶脂體疝入篩竇71例，合并眶下壁骨折36例，顴骨骨折27例，上頜竇竇壁骨折31例，視神經管骨折3例，額骨骨折9例，上頜骨骨折3例。篩骨紙板微骨折22（18.3%）例。內直肌增粗水腫81例，合并篩骨紙板I度骨折19.8%（16/81）, Ⅱ度29.7%(24/81), Ⅲ度23.5%(19/81)，17例篩骨紙板骨折患者未發現內直肌損傷。眶脂體模糊65例，副鼻竇積液、積血69例。篩骨紙板骨折片斜形嵌入內直肌2例，眼眶周圍血腫并眶內及眼瞼積氣56例，視神經損傷3例。

3 討論

3.1 篩骨紙板骨折的病理機制及MSCT的作用

眼外傷在臨床上較為常見，以成年人為主，車禍和拳腳擊打為主要損傷原因，本組病例占78.3%（94/120），由于瞬間外力作用致使眶內壓驟然升高，眼眶是由7塊骨組成的錐形結構，眼眶外壁及上壁骨組織結構較厚，對高壓狀態有一定適應能力，抗壓能力較強，而內壁及下壁相對較為薄弱，我國公民正常內壁厚度只有0.2～0.4mm，故有“紙板”之稱，內側為充滿蜂房的篩竇，相互貫通，缺少組織結構支撐，輕微的壓力就可以形成骨折。內直肌與篩骨紙板解剖關系非常密切，沿紙板外側骨膜表面走行，間隙較小，外傷后較高眶內壓經內直肌傳導，在損傷內直肌的同時很容易造成篩骨紙板骨折。然內直肌彈性較好，對眶內壓瞬時升高具有一定的緩沖作用，當壓力傳導至篩骨紙板時，超過紙板承受能力，就會造成裂隙狀或凹陷性骨折，裂隙狀骨折往往比較隱匿，臨床上最容易漏診，對患者后期的康復治療帶來嚴重影響，因此，需要結合內直肌損傷的程度、篩竇竇腔積液、眶脂體異常渾濁及是否有眶內容物疝等征象綜合判斷。對于多數單純隱匿性篩骨紙板骨折，漏診率極高，特別是常規厚層掃描，由于容積效應等因素影響，往往很難發現骨折征象。MSCT骨算法采用層厚0.625mm重建后，對于篩骨紙板骨折的發現率和診斷準確率明顯提高，可從多方位多平面對比觀察隱匿性骨折，特別是結合矢、冠狀位能最大程度降低漏診率。本組病例中16例在多平面重建后發現骨折，首次確診率97.5%，3例于外傷后4天至兩周復查發現骨折。

3.2 內直肌損傷及篩骨紙板骨折關系

眼內直肌增粗腫脹是內直肌損傷的直接征象，內直肌肌腹厚度常大于4.0mm，常伴有周圍脂肪間隙渾濁，內直肌與篩骨紙板間隙狹窄或消失，部分向篩竇方向疝出，呈“淚滴征”。4條眼內肌中內直肌力量最強，主要負責內旋及輻輳功能，因此，內直肌損傷可引起斜視、眼球旋轉功能障礙、視力減低甚至失明。劉鑫[2]等收集無眼眶相關疾病成年患者1000例，行軸位螺旋掃描，利用MPR技術對眼外肌解剖特征進行觀察，并測量眼外肌各個徑線長度及最大橫截面面積，結果表明成人眼外肌雙側對稱，相同眼外肌解剖參數均無統計學差異(P＞0.05)。李瑞利[3]等應用磁共振對68例健康受試者兩側眼內直肌進行比較，結果顯示健康人兩側眼外肌對稱，約95%眼外肌厚度或寬度兩側相差小于0.5mm,個別兩側相差可達0.7～0.11mm，故當一側眼外肌厚度或寬度大于另外一側1.1mm時可以認為該側眼外肌增粗。對于年齡超過20歲患者，眼內肌直徑厚度大于4.0mm或雙側內直肌厚度差值大約0.9mm。眼內直肌損傷最易出現在中段肌腹處及與篩骨紙板接觸區域，二者關系緊密呈矮帆狀，本組病例中損傷側眼內直肌厚度4.86±0.82mm，與文獻報道4.95±0.98mm比較接近，存在的差異可能與病例隨機選擇有關。

3.3 鑒別診斷

篩竇先天性曲度異常并向內凹陷，多因前后組篩竇發育速度不一致所形成，篩骨紙板雖然彎曲，但連續性良好，未見裂隙狀骨折線，局部眶脂體可以下陷。筆者認為當發現篩骨紙板曲度異常而未見骨折線時，如果伴有內直肌腫脹或其他間接征象，要高度懷疑骨折，在結合臨床的同時建議隨訪復查。

由此可見，MSCT對篩骨紙板的隱匿骨折及暴裂內陷骨折具有良好的顯示能力，通過多平面重建技術能夠從不同角度觀察骨折類型。篩骨紙板骨折多合并眼內直肌的損傷，特別是Ⅱ度以上凹陷骨折，本組病例占70.4%，對于Ⅲ度骨折需要及時經鼻復位治療。骨折的直接征象是骨折斷裂，間接征象中眼內直肌的損傷可以做為篩骨紙板骨折的重要參考依據，另篩竇內出血及眶內積氣也是骨折評判的重要依據。MRI檢查無輻射，且具有多參數、多序列及多方位成像的優點，軟組織分辨率高，對內直肌的損傷程度及周圍出血判斷更為準確，為進一步研究內直肌損傷在篩骨紙板骨折評價中的作用提供技術支持。