影像學檢查在惡性胸膜間皮瘤中的應用

楊曉川(綜述),張強(審校)

（1包頭醫學院 內蒙古 包頭 014010）

（2包頭腫瘤醫院放射科 內蒙古 包頭 014010）

1 惡性間皮瘤介紹

惡性胸膜間皮瘤(malignant pleural mesothelioma，MPM)是起源于胸膜間皮細胞及纖維細胞的一種胸膜腫瘤。胸膜間皮瘤較為少見，發病率占全部腫瘤的0．02%～0%，占胸膜原發腫瘤的80%，近年來發病率有所上升[1]。惡性胸膜間皮瘤即可發生在胸膜壁層又可發生在臟層，約80%發生在臟層胸膜，20%發生在壁層胸膜[2]。MPM主要發生在60歲以上的老年人，主要病因是石棉刺激，此外，猴病毒（su40）、沸石、輻射和一些化學物質都可以導致MPM的發病的因素[3]。MPM的全球發生率可能在2015—2030年達到頂峰[4]。MPM在中國的發生率在0.1～0.6/10萬人，這是低于全球發病率的，這可能與對MPM的認識程度和誤診有關，但是在將來中國MPM的發病率將猛增[3]。MPM主要臨床表現有胸痛（60%～80%），以進行性加重為主，多伴有呼吸困難、體重減輕、咳嗽和胸腔滲液、痰中帶血、低熱等[5]。 MPM胸腔鏡下主要表現為彌漫胸膜廣泛增厚，可見凹凸不平，彌漫分布大小不等的結節，有的可見呈大的腫塊樣改變，顏色可為黃色、暗紅或黑灰色，質硬，不易鉗取[6]。

2 超聲

胸膜間皮瘤的超聲圖主要表現為圓形或類圓形中等至較強回聲，可呈實性或囊、實混合性回聲，有少數呈低回聲，邊界多不規則，多無明顯包膜，其內部回聲不均勻，部分可有漂浮感，可發生于壁層或臟層，腫塊可隨呼吸或體位改變而出現轉動，腫塊表面可附有多條線狀或帶狀回聲，隨心動周期或呼吸運動而出現“水草樣”擺動，多合并有大量胸腔積液。彌漫型胸膜間皮瘤的典型超聲表現為彌漫性胸膜不規則增厚，大量胸水及突向胸膜腔內的大小不等的多發結節，內呈低回聲[6]。胸水的特點是無回聲暗區內可見大量浮動的粗光點及斑狀回聲，沒有粘連帶及分隔。胸部B超雖然不是確診MPM的主要手段，但是在2010年歐洲呼吸學會和歐洲胸外科醫師學會惡性胸膜間皮瘤診療指南中指出：MPM的首發臨床體征常為胸腔積液，故細胞學檢查常為首選診斷檢查手段[7]。而在獲得細胞學標本過程中，超聲檢查具有檢查靈活方便、實時動態觀察以及可重復性強等優點，所以超聲檢查可為臨床診斷提供有效幫助。

3 CT

胸部CT的特異性約88～95%，而靈敏度為36～45%［8］。胸部CT表現為結節樣或環狀增厚的胸膜，伴發不同程度的胸水，增強多為顯著強化的結節[3]。CT優勢在于對鈣化和肋骨的侵犯非常敏感，當前經RECIST (response evaluation criteria in solid tumors)修改的腫瘤類別的定義是基于CT成像上腫瘤體積的變化[9]。而MPM隨時間體積的變化可以反應腫瘤患者的存活時間[10]。在過去的10年里不少學者在研究用CT分析腫瘤體積的方法如：勞動密集法、半自動法[11-14]。CT對MPM的細化分期與臨床結合具有一定的意義，并不止于學術研究。盡管還有很多影像檢查設備可以對腫瘤進行分期，但CT的成本更低，應用更為廣泛。此外CT在對于腫瘤穿刺活檢中的應用依然是很有意義的。

4 MR

MPM在T1加權成像上呈低信號或等信號，無一例呈高信號；而在T2加權成像及增強T1加權成像上，腫瘤絕大部分呈高信號,極少呈現低信號或等信號。這種在不同序列上MR信號強度的變化對鑒別胸膜病變的良惡性亦有重要意義。MRI與CT相比在顯示胸壁及胸內筋膜的侵犯程度（69% vs 46%）及對膈肌的侵犯程度（82% vs 55%）更加優秀[15]。此外，J.Coolen等學者的研究表示：高b值的DWI對縱隔胸膜進行肉眼評估是診斷 MPM的有效方法，較縱隔胸膜厚度和肺萎縮的指標有明顯的優勢。所以可以減少診斷 MPM 所需的不必要的有創性檢查[16]。Ritu R.Gill的團隊研究顯示:通過改變MR的參數可以提供更多有價值的應用程序來幫助識別生物標記物和預測預后，DWI和灌注成像的應用可以提供互助信息用來評估胸膜疾病的管理[17]。

5 PET/CT

葡萄糖代謝的放射性熒光示蹤劑：18F-2-氟-2-脫氧-D-葡萄(18F-2-deoxy-2-Flu-oro-D-Glucose，18F-FDG)，簡稱FDG。FDG最常用于正電子發射斷層掃描(positron emission tomography-computed tomography，PET/CT)。近年來多中心的研究表明FDG-PET/CT(簡稱為 PET/CT)對惡性胸膜間皮瘤具有重要的診斷價值[18]。由于MPM對FDG攝取高，故會導致MPM部位在PET/CT顯像中出現特征性的濃聚現象，故有助于MPM的診斷，這已逐漸應用于臨床。Benard等人的資料顯示，惡性病灶 FDG的最大標準攝取值(maximum standardized uptake value，SUVmax) 值明顯高于良性病變，大多數MPM的FDG 代謝明顯增高，典型表現為在胸膜受累區域代謝放射性異常濃聚[19]。Yildirim等學者的一項研究中，當把PET/CT 對MPM顯像時SUVmax閾值(cutoff)定為2.2時，PET/CT診斷MPM的敏感度和特異度分別達94.1% 和 100.0%，并隨著臨床分期的進展，SUVmax遞增，提示與腫瘤進展相關[20]。Tan團隊的研究中應用PET/CT對治療后的MPM患者進行監測，結果發現治療有效的MPM患者和治療后復發或進展的MPM患者其SUVmax分別有相應的下降和增高，其敏感度和特異度分別達94%和100%，這項研究提示PET/CT還具有監測MPM治療效果的優點[21]。還有Kawaguchi等人的研究發現 PET/CT 的 病灶總糖酵解值(total lesion glycolysis，TLG)與MPM患者的生存時間密切相關，在療效評估中，TLG值越高的患者復發率越高，生存時間越短[22]。此外，Lee等的研究結果發現 PET/CT的SUVmax與MPM患者的生存時間密切相關，未發生轉移的MPM患者組SUVmax 明顯低于伴有轉移的MPM患者組[23]。Klabatsa等學者的研究發現PET/CT用于MPM早期診斷和監測術后復發的準確率分別高達100.0%和88.2%[24]。Orki等學者的研究中，通過PET/CT對MPM等惡性胸膜疾病和良性腫瘤進行鑒別診斷，結果發現PET/CT檢查對胸膜良惡性腫瘤鑒別的靈敏度為100.0%，特異度為 94.0%，準確率為97.5%[25]。在2016年，Yajuan Sun等人發表的文章中表明PET/CT在良惡性腫瘤的鑒別中也有重要的作用[26]。Angelo Maggio等學者的研究中發現PET/CT在對MPM的患者放療的監測中也有一定的作用[27]。

6 PET/MR

PET/MR是在PET及PET與CT融合一體化的基礎上發展起來的新技術[28]。目前PET/MR在MPM上的應用全球學者都正在研究之中。Benedikt M.Schaarschmidt的團體在利用ADC與SUV的負相關性對MPM的診斷中取得成績[29]。Katharina Martini a等學者對PET/MR與PET/CT對MPM的診斷順序進行了比較[30]。

7 展望

惡性胸膜間皮瘤患者目前生存率較低，對其早期診斷至關重要，隨著影像學的發展在對惡性胸膜間皮瘤的診療中發揮越來越大的作用。希望可以通過合理的利用影像檢查設備對惡性胸膜間皮瘤的診斷，評估等方面有一定的提高。