纈沙坦聯(lián)合卡托普利治療糖尿病腎病合并高血壓的療效觀察

李艷艷 童林萍 吳福斌 吳仙丹

[摘要]目的 分析纈沙坦聯(lián)合卡托普利治療糖尿病腎病合并高血壓的效果。方法選取106例糖尿病腎病合并高血壓患者，隨機(jī)分為觀察組（n=53）和對(duì)照組（n=53）。兩組均予以飲食、運(yùn)動(dòng)干預(yù)以及降糖等常規(guī)治療。對(duì)照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用纈沙坦（80mg，1次/d），觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用卡托普利（12.50mg，3次/d）。療程均為6個(gè)月。治療前后，測(cè)定空腹血糖（FBG）、餐后2h血糖（2h PBG）、舒張壓（DBP）、收縮壓（SBP）、24h尿微量白蛋白（24h U-MALB）、尿微量白蛋白/肌酐比值（UMALB/Ucr）、尿素氮（BUN）、血清肌酐（Scr）。結(jié)果觀察組治療總有效率48例（90.56%）高于對(duì)照組32例（60.37%）（P<0.05）。治療后觀察組和對(duì)照組SBP、DBP、24h UMALB、UMALB/Ucr均下降（P<0.05），且觀察組明顯低于對(duì)照組（P<0.05）;對(duì)照組的不良反應(yīng)發(fā)生率與觀察組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 纈沙坦聯(lián)合卡托普利治療糖尿病腎病合并高血壓效果優(yōu)于單一用藥，且較為安全。

[關(guān)鍵詞]纈沙坦;卡托普利;糖尿病腎病;高血壓

中圖分類號(hào)：R544.1;R587.1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1009-816X（2019）05-0464-03

doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2019.05.026

隨著生活方式的改變和飲食結(jié)構(gòu)的調(diào)整，糖尿病的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，其主要并發(fā)癥為糖尿病腎病。糖尿病腎病極易引起終末期腎功能衰竭，病死率較高。高血壓與患者腎臟功能密切相關(guān)，血壓升高易引起腎臟血流自身調(diào)節(jié)功能紊亂，造成腎小球高灌注狀態(tài)，從而增加尿中微量白蛋自的含量[1]。而糖尿病腎病患者腎功能損傷又易促使其血壓升高，使其腎功能受高血糖和高血壓的雙重?fù)p壞而加快其衰竭進(jìn)程[2]，兩者相互影響，加重患者病情。因此，糖尿病腎病合并高血壓的治療受到了臨床的廣泛關(guān)注。本研究采用纈沙坦聯(lián)合卡托普利治療糖尿病腎病合并高血壓患者，取得了較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：隨機(jī)選取2016年1月至2018年7月我院門診及住院部收治的106例糖尿病腎病合并高血壓患者，其中男58例，女48例，年齡45～83歲，平均（59.91±8.63）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）高血壓診斷符合2010年中國(guó)高血壓防治指南[3];（2）符合Mogenson糖尿病腎病診斷與分期標(biāo)準(zhǔn)，24h尿微量白蛋白（urinemicro-albumin，UMALB）介于30～300mg;（3）符合1999年WHO關(guān)于糖尿病的標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）半個(gè)月內(nèi)使用過(guò)對(duì)腎臟存在毒性的藥物;（2）伴有心臟、肝腎等重要臟器功能障礙;（3）存在急慢性感染性疾病、惡性疾病者;（4）妊娠期和哺乳期婦女;（5）藥物過(guò)敏體質(zhì)者;（6）服藥依從性差而無(wú)法按規(guī)定治療的患者。本研究嚴(yán)格遵守醫(yī)學(xué)倫理要求，患者均簽署知情同意書，研究過(guò)程經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。采用隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為觀察組（n=53）和對(duì)照組（n=53），其中觀察組男30例，女23例，平均（58.92±9.34）歲，對(duì)照組男28例，女25例，平均（59.33±9.91）歲。兩組患者臨床一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法：兩組患者均接受糖尿病常規(guī)治療，予以低鹽飲食以及適量運(yùn)動(dòng)。控制空腹血糖（the fastingblood glucose，F(xiàn)BG）<7.00mmol/L，餐后2h血糖（2hpostprandial blood glucose，2h PBG）<10.00mmol/L。對(duì)照組單用纈沙坦（湖南千金湘江藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20103521，規(guī)格：80mg），80mg，每日1次。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用卡托普利（中美上海施貴寶制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31022986，規(guī)格：12.50mg），12.50mg，每日3次。兩組均治療6個(gè)月為一個(gè)療程。治療過(guò)程中注意間斷測(cè)量患者血壓、關(guān)注藥物不良反應(yīng)，出現(xiàn)不適癥狀及時(shí)對(duì)癥處理。

1.2.1 血壓測(cè)定：用普通臺(tái)式水銀血壓計(jì)測(cè)量患者的舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）和收縮壓（sys-tolic blood pressure，SBP）。治療前連續(xù)3d于同一時(shí)間測(cè)同一上肢的SBP、DBP，取3次測(cè)量結(jié)果均值作為患者治療前血壓;治療6個(gè)月后，連續(xù)3d再次測(cè)量SBP和DBP，取3次測(cè)量結(jié)果的均值作為患者治療后的血壓。

1.2.2 血糖以及腎功能指標(biāo)測(cè)定：采集患者治療前后的清晨空腹肘靜脈血和24h排出的所有尿液。采用羅康全卓越型快速血糖儀（羅氏公司）測(cè)量?jī)山M患者治療前后FBG、2h PBG。24h UMALB、尿微量白蛋自/肌酐比值（urine micro-albumin/urinary creatinine，U-MALB/Ucr）、血清肌酐（serum creatinine，Scr）、尿素氮urea nitrogen，BUN）均由日本OLYMPUS公司AU5421型全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定，試劑盒均購(gòu)自上海酶聯(lián)生物科技有限公司。

1.2.3 臨床治療效果：療程結(jié)束后評(píng)價(jià)兩組臨床療效。依據(jù)2010年中國(guó)高血壓防治指南[3]：（1）顯效：經(jīng)藥物治療后，DBP下降≥10mmHg，且降到正常范圍，或者舒張壓下降≥20mmHg。（2）有效：DBP下降<10mmHg，且已降之正常范圍，或者下降10～19mmHg但未降至正常范圍，或者SBP下降超過(guò)30mmHg以上者。（3）無(wú)效：血壓下降未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者。有效率（%）=（顯效+有效）/，總例數(shù)×100%。

1.2.4 不良反應(yīng)：主要表現(xiàn)為頭痛、頭暈、咳嗽等，在用藥期間，觀察患者用藥后發(fā)生不良反應(yīng)的情況并進(jìn)行記錄。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS19.0版統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，所有符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以（%）表示，組間比較采用χ²檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較：對(duì)照組患者總有效率為60.37%，觀察組患者總有效率為90.56%，觀察組總有效率高于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者治療前后血壓比較：兩組患者的血壓及脈壓差與治療前比均明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且治療后觀察組血壓和脈壓差明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者治療前后血糖以及腎功能指標(biāo)比較：治療后，兩組患者24h UMALB、UMALB/Ucr、2h PBG和FBG均顯著降低（P<0.05），其中觀察組24h U-MALB和UMALB/Ucr明顯低于對(duì)照組（P<0.05）;而兩組BUN和Scr與治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表3。

2.4 不良反應(yīng)比較：治療過(guò)程中主要有頭暈、頭痛、咳嗽等不良反應(yīng)。對(duì)照組有5例（9.43%）患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，觀察組有4例（7.55%）患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，兩組不良反應(yīng)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

糖尿病是由胰島素分泌缺陷所引起的一種代謝性疾病，可對(duì)腎、心臟等器官造成慢性損傷。糖尿病腎病是糖尿病的主要并發(fā)癥之一，其發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜，尚不明確，其中已證實(shí)腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)在糖尿病腎病發(fā)展中扮演重要的角色，血管緊張素可與血管緊張素受體結(jié)合，增高腎小球毛細(xì)血管跨膜壓，加劇蛋白的滲出，提高尿蛋白量。高血糖能夠激活此系統(tǒng)，使正常的血流動(dòng)力出現(xiàn)變化，誘發(fā)糖尿病腎病[4，5]。研究表明，幾乎糖尿病患者均合并有高血壓癥狀，其腎功能會(huì)受到來(lái)自高血壓和高血糖的雙重?fù)p害，加速糖尿病腎病的發(fā)生和發(fā)展[6]，嚴(yán)重影響患者的身心健康。糖尿病腎病合并高血壓患者一旦發(fā)生持續(xù)性蛋白尿，則表明其腎小球功能可能受到了不可逆轉(zhuǎn)的損害，因此UMALB可作為腎功能診斷和防治的重要指標(biāo)，對(duì)病情監(jiān)測(cè)有重要意義，其中U-MALB/Ucr因其檢測(cè)快速、重復(fù)性好的特點(diǎn)被中國(guó)2型糖尿病防治指南所推薦[7，8]。國(guó)內(nèi)外研究認(rèn)為，嚴(yán)格控制血壓130/80mmHg以下可有效減少蛋白尿，預(yù)防和減緩腎臟并發(fā)癥[9]。因此針對(duì)糖尿病腎病合并高血壓患者，有效控制血壓是治療的重要方向，同時(shí)還應(yīng)注意對(duì)腎功能的保護(hù)，避免腎功能進(jìn)一步損害。

研究表明，聯(lián)合應(yīng)用血管緊張素且受體拮抗劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑在降壓的同時(shí)可以有效緩解糖尿病腎病的發(fā)展[10]。纈沙坦是一種血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，可選擇性地與血管緊張素Ⅱ的AT1受體結(jié)合，具有抑制血管過(guò)度收縮和降低醛固酮釋放的作用，從而使得機(jī)體血壓下降[11]。此外，纈沙坦不會(huì)引起咳嗽，不影響心率，突然中止治療，也不引起高血壓“反彈”或其他副作用。纈沙坦還具有抑制腎臟細(xì)胞外基質(zhì)積聚的作用，在一定程度上可降低高血壓對(duì)腎臟的損壞[12]，在腎臟保護(hù)方面優(yōu)于其他類降壓藥物，故該藥在糖尿病腎病合并高血壓中應(yīng)用廣泛。卡托普利屬于血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，除能有效降低血壓外，還能阻止血管緊張素且的生成，降低腎小球囊內(nèi)壓，縮小腎小球?yàn)V過(guò)膜孔徑，減少血漿大分子物濾出，改善腎小球?yàn)V過(guò)膜屏障，防止腎小球毛細(xì)血管基底膜增厚，因而卡托普利可以減少尿蛋白濾出，減緩腎小動(dòng)脈硬化，從而有效抑制腎功能進(jìn)一步惡化[13～15]。卡托普利可用于糖尿病腎病的各個(gè)階段，具有降壓和保護(hù)腎臟的作用[16]。

本文通過(guò)對(duì)比分析纈沙坦聯(lián)合卡托普利、單純纈沙坦兩種治療方案對(duì)糖尿病腎病合并高血壓的療效，發(fā)現(xiàn)觀察組的臨床總有效率高于對(duì)照組，SBP、DBP以及脈壓差顯著低于對(duì)照組，且治療后兩組的FBG，2hPBG均顯著降低，提示在常規(guī)降糖藥物基礎(chǔ)上聯(lián)合纈沙坦與卡托普利治療糖尿病腎病合并高血壓的臨床療效較優(yōu)，可有效控制血糖、血壓，分析原因可能是纈沙坦、卡托普利可通過(guò)不同機(jī)制多靶點(diǎn)降壓。從腎功能指標(biāo)上來(lái)看，本研究結(jié)果顯示，治療后兩組24hUMALB、UMALB/Ucr均較治療前顯著下降，且觀察組顯著低于對(duì)照組，進(jìn)一步提示聯(lián)合用藥在降壓的同時(shí)可更有效的減少腎功能衰竭因素，改善腎功能。兩組不良反應(yīng)均較輕微，不影響患者用藥，說(shuō)明聯(lián)合用藥安全有效。

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（收稿日期：2019-1-27）

作者單位：317500 浙江省溫嶺市第一人民醫(yī)院

作者簡(jiǎn)介：李艷艷（1988-），醫(yī)師