遠程監測對不同起搏比例患者心房顫動發生的觀察研究

何浪 李支娣 吳巧元 鐘誠 孫國建 欣明花 沈法榮

[摘要]目的 通過遠程監測觀察雙腔起搏器術后患者新發心房顫動的情況，并分析心房顫動發生的相關因素。方法人選2016年1月至2019年3月植入具有遠程監測功能的雙腔起搏器患者98例，所有患者術前未診斷為心房顫動，術后均門診定期起搏器程控，遠程監測系統定期自動傳輸數據;對所有房性心律失常及起搏比例信息進行分析。結果隨訪1～36個月，平均（10.21±9.06）月，21例（21.43%）患者檢測到心房高頻事件（AHRE）≥5分鐘心房顫動，其中5例（23.81%）為無癥狀性心房顫動;所有監測到AHRE事件的患者中，11例（52.38%）≥5分鐘AHRE，6例（28.57%）≥1小時AHRE，4例（19.05%）為≥1天AHRE。遠程監測系統發現異常事件的時間均早于門診隨訪。相關分析顯示，年齡較大（RR 1.021;CI 1.000～1.052;P=0.046）及術前診斷病態竇房結綜合征患者心房起搏比高（≥40%）RR 1.017;CI 1.001～1.019;P=0.021）均與新發心房顫動呈顯著相關。結論起搏器遠程監測功能有助于心房顫動的早期識別，尤其無癥狀性心房顫動;年齡大、病態竇房結綜合征伴高心房起搏比例患者更易心房顫動發作。

[關鍵詞]遠程監測;雙腔起搏器;心房顫動

中圖分類號：R541.6 文獻標識碼：A 文章編號：1009-816x（2019）05-0483-03

doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2019.05.033

心房顫動是臨床最常見的心律失常，發作時患者可出現心悸、頭暈、胸悶等癥狀，但臨床上很多患者沒有癥狀，稱為無癥狀性心房顫動。心房顫動一旦發生，無論是否合并癥狀，均會增加心力衰竭、栓塞及心肌病等風險[1，2]，因此有效及時地識別心房顫動非常重要。目前雙腔起搏器具有診斷和記錄心律失常發作功能，但這些數據只有在患者常規診室隨訪或不適時主動就診才能得到。起搏器的遠程監測功能可實時、快捷、自動化地傳輸數據，實現了對心律失常的遠程隨訪。本文擬通過遠程監測功能觀察不同起搏比例患者心房顫動發生的情況，與傳統起搏器隨訪相比較，從而評價遠程監測對無癥狀心房顫動識別的意義，并分析起搏器術后心房顫動發生與不同起搏比例的相關性。

1 資料與方法

1.1 一般資料：人選2016年1月至2019年3月就診我院的病態竇房結綜合征患者49例及房室傳導阻滯患者49例。根據中華醫學會指南具有永久性心臟起搏器植入適應證，既往無明確心房顫動發作證據，超聲心動圖提示左心室射血分數≥50%，紐約心功能分級Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：目前正口服Ⅰ類或Ⅲ類抗心律失常藥物者;既往有心臟瓣膜病病史;既往有甲狀腺功能異常病史。

1.2 方法：所有患者植入具有遠程監測功能的雙腔起搏器，心房導線植入右心耳，心室導線植入室間隔。術后起搏方式程控為DDD，基礎頻率60次/min，打開自動模式轉換功能，檢測頻率設置在160次/min，心房感知靈敏度設置在竇性心律p波高度的1/2～1/3。應用起搏器的遠程監測功能，記錄到所有的起搏器信息包括心房高頻事件（atrial high rate episode，AHRE）及其腔內圖等均每周定期傳輸，以郵件形式發送到本院起搏中心;同時術后1、3、6及12個月均常規門診進行隨訪，隨訪內容包括AHRE發作日期，發作次數，每次發作持續時間，記錄心房起搏比例和心室起搏比例。心房顫動發生定義為起搏器記錄到自動模式轉換（auto mode swtich，AMS）發生，并且心房頻率≥250次/min且持續時間≥5min的AHRE。記錄所有患者的一般資料、合并疾病及起搏器術后用藥。

1.3 統計學處理：采用SPSS 23.0版軟件進行統計學分析，計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料則用百分率表示，組間變量的比較用χ^栓檢驗。采用多因素COX回歸模型分析心房顫動與基礎臨床資料、起搏AHER事件的相關性，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況：98例患者年齡54～79歲，平均（72.51±12.03）歲，隨訪1～36個月，平均（10.21±9.06）月，男40例，女58例。基本臨床特征見表1。2.2隨訪情況：經遠程監測系統監測，21例（21.43%臉測到AHRE≥5分鐘心房顫動，其中5例（23.81%）為無癥狀性心房顫動;所有監測到AHRE事件（271次）的患者中，11例（52.38%）為≥5分鐘且<1小時AHRE，6例（28.57%）為≥1小時且<1天AHRE，4例（19.05%）為≥1天AHRE。以上事件均在門診程控隨訪時被確認，遠程監測系統發現異常事件的時間均早于門診隨訪。監測到AHRE事件的21例患者，根據首次提示事件時間，使用Kaplan-Meier法繪制心房顫動發生的時間曲線，發現隨著隨訪時間延長，心房顫動的發生率有增高趨勢，見圖1。

2.3 心房顫動發生相關因素分析：以起搏器植入適應證、年齡、性別、基礎疾病、術后用藥、心房起搏比例、心室起搏比例與DDD型為因變量，對起搏器植入術后心房顫動發生使用COX回歸模型進行多因素相關性分析。分析結果提示，年齡較大及術前診斷病態竇房結綜合征患者組心房起搏比高（≥40%）均與新發心房顫動呈明顯相關，見表2。

3 討論

現代心臟電子裝置（cardiac implantable electronicdevices，CIED）具有各種自動診斷功能，包括心律失常的發生、導線完整性及電池狀態等。傳統隨訪時代，這些信息只能在患者到門診程控時才能被讀取;而遠程監測的出現，使得信息的掌握更為及時。國外數個大型臨床試驗[3，4]已證實起搏器遠程監測系統的臨床獲益，不僅可以減少患者隨訪次數，還能及早發現LIED相關事件和臨床相關事件，尤其可以早期診斷新發心房顫動，從而及時進行治療和干預;其傳輸成功率高達97.9%。

心房顫動在起搏器觀察到的不良事件中是最常見的一種心律失常，且相當一部分為無癥狀心房顫動，而心房顫動的發生將增加臨床上腦卒中及死亡風險。戴研等[5]研究觀察到，遠程監測系統中心房顫動發生率22.9%（141/615），141例中新發心房顫動58例;邱□等[6]研究發現，遠程隨訪中心房顫動發生率為27.0%，其中新發心房顫動率13.5%。本研究觀察到新發心房顫動發生率21.42%，考慮與人組患者年齡較大有關。TRUST研究結果證實，家庭監測系統是安全的，能有效減少院內隨訪并且具有早期檢測功能[7]。本研究中遠程監測系統監測到心房顫動事件，在后續門診隨訪中均被明確，證實了遠程隨訪與常規門診隨訪一樣有效安全，且發現事件時間早于常規門診隨訪，從而可以對心房顫動進行早期臨床干預。

多中心隨機對照DANPACE研究觀察分析了心室起搏比例與心房顫動之間的相關性，得到了陰性結果[8];Silberbauer等[9]的研究發現心室起搏比例增高并沒有增加心房顫動負荷。本研究觀察到房室傳導阻滯患者相對竇房結功能障礙者心房顫動發生率低，與以往研究一致。目前對于心房起搏對心房顫動發生的影響仍有爭議。一方面，傳統的右心耳起搏導致了非生理性的電傳導順序，使得左心房收縮延遲、左房壓力增高，從而可能增加發生心房顫動風險[10]。但與此同時，心房起搏通過抑制房性期前收縮及期前收縮后的長間隙、降低心房不應期離散度，從而起到了預防心房顫動發生的作用。本研究發現，病態竇房結綜合征患者高比例心房起搏、年齡較大患者更容易發生心房顫動。有文獻報道房間隔起搏、Bachmann氏束附近起搏通過改善心房電傳導、提高左右房的同步性，可以降低心房顫動發生率[11]。本研究中病態竇房結綜合征心房起搏比例高的患者心房顫動發生率高，考慮與所選人組患者心房導線均植入右心耳有關。

綜上所述，本研究觀察到起搏器術后遠程監測隨訪有助于及早發現心房顫動事件，尤其是無癥狀性心房顫動，進行早期干預，從而盡可能降低心功能影響和栓塞風險。但本研究為單中心小樣本研究，且為回顧性分析，患者的人選、隨訪可能存在偏倚，有待于更大樣本量的前瞻性研究以進-步指導臨床。

參考文獻

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（收稿日期：2019-4-19）

基金項目：浙江省醫藥衛生計劃項目（編號：2016KYB252）

作者單位：310013 浙江綠城心血管病醫院心內科

作者簡介：何浪（1978-），副主任醫師