不明原因的反復急性心肌梗死1例分析

[關鍵詞]心肌梗死;心悸;心房顫動;心肌酶譜

中圖分類號：R541.2.2 文獻標識碼：A 文章編號：1009-816x（2019）05-0486-02

doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2019.05.034

急性心肌梗死是冠狀動脈急性閉塞引起心肌缺血缺氧，最終心肌壞死。主要臨床表現為胸骨后劇烈而持久的疼痛，休息或服用硝酸醋類藥物不能完全緩解，伴有心肌酶及心電圖進行性改變。冠狀動脈急性閉塞大多在冠狀動脈粥樣硬化基礎上，不穩定斑塊破裂導致血栓形成，阻塞冠狀動脈。但并非所有急性心肌梗死都發生在冠狀動脈粥樣硬化的基礎上，針對這部分患者，我們應積極尋找急性心肌梗死原因，并予對因治療，只有這樣才能避免再次發生急性心肌梗死?，F將我科收治的1例無冠狀動脈粥樣硬化基礎，但反復急性心肌梗死的患者報道如下，以期提高臨床醫師對不常見急性心肌梗死病因的認識。

1 病史

患者，女性，74歲，因“反復心悸20余年，突發胸痛11小時”于2018年12月06日入院?；颊?0余年前無明顯誘因出現心悸，無胸痛無頭暈，當地醫院就診，診斷“心房顫動”，具體治療不詳，病來上述癥狀反復發作。11小時前睡覺時突發胸痛，位于心前區，伴大汗淋漓、下頜痛，同時有左肩及左上肢酸脹感，無頭暈黑口不適，自服速效救心丸無明顯緩解，當地醫院急診予舌下含服硝酸甘油后胸痛稍緩解，急診血心肌肌鈣蛋自I（cardiac troponin I，cTnl）0.77ug/mL。心電圖：快心室率心房顫動，完全左束支傳導阻滯，考慮“急性冠狀動脈綜合征”，予拜阿司匹林、替格瑞洛負荷量口服，為進一步診治，擬“急性冠狀動脈綜合征”收住入院。

既往史：2011年12月因“反復胸悶心悸10余年，突發胸痛半天”于當地醫院住院，當地醫院血肌酸激酶同工酶（MB isoenzyme of creatine kinase，CK-MB）39U/L，cTnI陽性。心電圖：心房顫動，ST-T改變，心臟超聲：左心室擴大，二尖瓣輕度關閉不全，予抗血小板、擴血管治療，后為進一步診治，來我院住院，冠狀動脈造影：三支血管未見明顯異常。2016年9月因“反復心悸15年余，胸痛1天”于當地醫院住院治療，心肌酶及cTnI高，予對應治療好轉后出院，出院后為進一步診治，來我院住院。冠狀動脈CTA：前降支中段淺心肌橋。心臟超聲：左心室5.60cm，左心房6.30cm，二尖瓣對合錯位伴中重度返流，三尖瓣中度返流，肺動脈壓偏高（估測40mmHg）。否認高血壓、糖尿病病史。

入院體檢：體溫37.10℃，脈搏72次/min，血壓88/42mmHg，呼吸20次/min，心率82次/min，心律絕對不齊，第一心音強弱不等，心界向左下擴大，未聞及明顯病理性雜音。

輔助檢查：心電圖：心房顫動，完全性左束支傳導阻滯，ST-T改變，見圖1。谷草轉氨酶（glutamic-ox-alacetic transaminease，AST）59U/L，肌酸激酶（creatinekinase，CK）316U/L，CK-MB 50U/L，cTnI 12.20ug/L，腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）4660pg/ml。心臟超聲：卵圓孔重開，左心擴大6.30cm，左心房5.50cm，右心房擴大6.40cm，二尖瓣對合錯位伴中重度返流，左心功能不全（SimEF=0.44）?？紤]急性非ST段抬高型心肌梗死，予冠狀動脈造影，未見明顯異常。

2 討論

急性心肌梗死的定義為冠狀動脈粥樣硬化基礎上，某些誘因使斑塊破裂血栓形成導致冠狀動脈突然阻塞或冠狀動脈發生嚴重而持久痙攣閉塞引起心肌急性缺血、損傷直至壞死。患者本次因典型胸痛人院，入院后cTnI最高12.20ug/L，根據2018歐洲心臟病學會第四版心肌梗死診斷標準，患者符合急性非ST段抬高型心肌梗死。為明確病變血管，予冠狀動脈造影，造影結果提示冠狀動脈無明顯異常。那又是何原因引起患者心肌梗死？非冠狀動脈粥樣硬化因素引起的急性心肌梗死逐漸被人們認識，這類患者約占心肌梗死人數的10%。其主要病因有：各種原因所致的冠狀動脈炎，主要包括結締組織病、多發性大動脈炎、梅毒、川崎病及血栓閉塞性脈管炎等[1];冠狀動脈栓塞，常見于感染性心內膜炎，心房顫動等;冠狀動脈夾層動脈瘤;先天性冠狀動脈異常;外傷;過敏性紫癜，產后心肌梗死等。本例是心房顫動患者，為排除左心房血栓掉落至冠狀動脈引起患者急性心肌梗死，予完善了左心房CTA檢查，未見明顯血栓形成。因此，可基本排除因左心房大塊血栓脫落栓塞冠狀動脈引起的急性心肌梗死。為進一步明確患者有無心肌缺血，完善心肌核素檢查，圖2見封三，診斷：（1）靜息狀態下左心室心肌近心尖下壁血流灌注減低，前壁血流灌注輕度減低可能;（2）左心室擴大，左心室收縮功能減低;（3）左心室近心尖下壁近似無運動，余部左心室心肌各壁室壁運動彌漫性減弱。由此可見，患者左心室心尖下壁有缺血表現，這與患者胸痛及cTnI升高相符。那到底是何病因引起患者多次急性心肌梗死？雖然患者左心房CIA及冠狀動脈造影未見明顯血栓，但也不能排除微血栓栓塞可能?？墒腔颊?次急性心肌梗死都是由左心房微血栓脫落栓塞冠狀動脈引起？這種可能性實在太低，加上患者冠狀動脈開口無明顯異常，這又進一步降低了微血栓栓塞的可能性。遺憾的是，因患者拒絕抗凝治療，這使得心房形成微血栓具有一定的可能性。另外，此患者還不能排除冠狀動脈痙攣引起的急性心肌梗死，因此，予口服地爾硫口緩釋膠囊，此次出院后患者未再來我院就診，具體情況不詳。

雖然此患者多次急性心肌梗死的原因尚不明確，但此病例告訴我們，心房顫動患者最好按治療原則規范治療，同時急性心肌梗死原因復雜，思維不能局限于冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂等常見原因。

參考文獻

[1]郝曉東，黃瑛，成滿平，等，640層CT對非粥樣硬化性冠狀動脈病變臨床應用價值探討[J].中華臨床醫師雜志：電子版，2013，7（10）：205-206.

（收稿日期2019-4-29）

基金項目：浙江省自然科學基金（編號：LQ16H020007）

作者單位：310003 浙江大學醫學院附屬杭州市第一人民醫院

作者簡介：陳斌（1986-），博士，主治醫師