改良剖宮產術式對兇險性前置胎盤患者臨床預后的影響

徐阿梅

[摘要] 目的 探討改良剖宮產術式對兇險性前置胎盤患者臨床預后的影響。 方法 便利選取該院2011年10月—2018年10月收治兇險性前置胎盤患者共40例，其中20例采用常規對癥干預設為對照組，20例采用改良剖宮產術式設為觀察組;比較兩組手術相關臨床指標水平和術后并發癥發生率。 結果 對照組手術時間、術中出血量、術后出血量、退熱時間、月經復常時間及血性惡露消失時間分別為（39.56±9.20）min、（648.40±106.39）mL、（65.16±12.50）mL、（2.60±0.43）d、（8.75±1.48）個月、（7.73±1.41）d;觀察組手術時間、術中出血量、術后出血量、退熱時間、月經復常時間及血性惡露消失時間分別為（43.03±10.42）min、（280.91±41.70）mL、（57.41±9.86）mL、（2.54±0.40）d、（6.42±1.04）個月、（7.39±1.18）d;兩組手術時間、退熱時間及血性惡露消失時間比較差異無統計學意義（t=0.370、0.440、0.260， P=0.570、0.520、0.630）;觀察組術中出血量、術后出血量及月經復常時間均顯著少于對照組（t=4.120、4.650、3.940，P=0.000、0.000、0.000）;對照組胎盤植入、子宮切除及新生兒窒息發生率分別為5.00%、35.00%、10.00%;觀察組胎盤植入、子宮切除及新生兒窒息發生率分別為10.00%、5.00%、15.00%;兩組胎盤植入和新生兒窒息發生率比較差異無統計學意義（χ2=1.240，1.510，P=0.410、0.380）;觀察組子宮切除率顯著低于對照組（χ2=8.260，P=0.000）。 結論 改良剖宮產術式用于兇險性前置胎盤患者可有效減少手術出血量，促進月經復常，并有助于降低子宮切除風險。

[關鍵詞] B-Lynch縫合;剖宮產;兇險性前置胎盤;臨床預后

[中圖分類號] R719.8? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2019）09（c）-0042-03

[Abstract] Objective To investigate the effect of modified cesarean section on clinical prognosis of patients with dangerous placenta previa. Methods A total of 40 patients with sinister placenta previa were conveniently selected and enrolled in the hospital from October 2011 to October 2018. Among them， 20 patients were treated with conventional symptomatic intervention as control group and 20 patients were treated with modified cesarean section as observation group. The level of clinical indicators related to surgery and the incidence of postoperative complications in the two groups. Results The operation time， intraoperative blood loss， postoperative blood loss， antipyretic time， menstrual recurrence time and bloody lochia disappearance time of the control group were （39.56±9.20） min， （648.40±106.39）mL， （65.16±12.50）mL， （2.60±0.43）d， （8.75±1.48）months， （7.73±1.41） d; observation group surgery time， intraoperative blood loss， postoperative bleeding volume， fever time， menstrual recurrence time and bloody lochia disappeared time was （43.03±10.42） min， （280.91±41.70）mL， （57.41±9.86）mL， （2.54±0.40） d， （6.42±1.04） months， （7.39±1.18） d; There was no statistically significant difference in the time between the two groups in antipyretic time and the disappearance time of the bloody lochia （t=0.370， 0.440， 0.260， P=0.570， 0.520， 0.630）. The intraoperative blood loss， postoperative bleeding volume and menstrual recurrence time the observation group were significantly less than that in the control group （t=4.120， 4.650， 3.940， P=0.000， 0.000， 0.000）; the incidence of placental implantation， hysterectomy and neonatal asphyxia in the control group were 5.00%， 35.00%， 10.00%; observation group placenta incidence of incision， hysterectomy and neonatal asphyxia was 10.00%， 5.00%， 15.00%; two groups of placenta implants had no statistically significant difference in the incidence of neonatal asphyxia （χ2=1.240， 1.510， P=0.410， 0.380）; the hysterectomy rate in the observation group was significantly lower than that in the control group （χ2=8.260， P=0.000）. Conclusion Modified cesarean section for patients with dangerous placenta previa can effectively reduce the amount of surgical bleeding， promote menstrual recurrence， and help reduce the risk of hysterectomy.

[Key words] B-Lynch suture; Cesarean section; Sinister placenta previa; Clinical prognosis

該研究以該院2011年10月—2018年10月收治兇險性前置胎盤患者共40例作為研究對象，分別采用常規對癥干預和改良剖宮產術式治療;比較兩組手術相關臨床指標水平和術后并發癥發生率，探討改良剖宮產術式對兇險性前置胎盤患者臨床預后的影響，為臨床治療方案選擇提供更多循證依據，現報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

便利選取該院收治兇險性前置胎盤患者共40例，其中20例采用常規對癥干預設為對照組，20例采用改良剖宮產術式設為觀察組。對照組平均年齡為（33.74±4.90）歲;根據孕周劃分，<34周共2例，34～36周共13例，>36周共5例;根據剖宮產次數劃分，1次剖宮產15例，2次剖宮產5例。觀察組平均年齡為（33.74±4.90）歲;根據孕周劃分，<34周共2例，34～36周共13例，>36周共5例;根據剖宮產次數劃分，1次剖宮產15例，2次剖宮產5例。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）。

1.1.1? 納入標準? ①符合兇險性前置胎盤診斷標準[1];②既往剖宮產手術史;③年齡≤40歲;④患者及家屬知情同意。

1.1.2? 排除標準? ①手術禁忌證;②凝血功能障礙;③精神系統疾病;④重要臟器功能障礙;⑤惡性腫瘤;⑥臨床資料不全。

1.2? 方法

對照組患者采用常規對癥干預方案治療，即在胎兒和胎盤娩出后注入縮宮素20 U達子宮肌壁內，同時靜脈滴注縮宮素20 U，并按摩子宮，對于胎盤植入部分修剪，并行子宮背帶式縫合，如出現持續性出血則針對子宮動脈上行支或髂內動脈進行結扎處理。觀察組患者則采用改良剖宮產術式治療，其中胎兒娩出處理與對照組相同，胎盤未剝離時將子宮經腹部切口拖出，下推膀胱達宮頸內口下方，采用可吸收線于常規進針點下方1～2 cm處進針，距子宮前壁切口下緣4～5 cm處進針避開血管叢從子宮側緣2～3 cm處出針，打結，進針時應盡量保持與宮頸內口在同一水平面，然后行胎盤附著部位漿肌層縫扎，縫扎后行人工剝離胎盤，最后縫合子宮切口。

1.3? 觀察指標

①手術相關臨床指標包括手術時間、術中出血量、術后出血量、退熱時間、月經復常時間及血性惡露消失時間;②術后并發癥包括胎盤植入、子宮切除及新生兒窒息。

1.4? 統計方法

采用SPSS 24.0統計學軟件分析數據;其中計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗;計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2? 結果

2.1? 兩組手術相關臨床指標水平比較

對照組手術時間、術中出血量、術后出血量、退熱時間、月經復常時間及血性惡露消失時間分別為（39.56±9.20）min，（648.40±106.39）mL，（65.16±12.50）mL，（2.60±0.43）d，（8.75±1.48）個月，（7.73±1.41）d;觀察組手術時間、術中出血量、術后出血量、退熱時間、月經復常時間及血性惡露消失時間分別為（43.03±10.42）min，（280.91±41.70）mL，（57.41±9.86）mL，（2.54±0.40）d，（6.42±1.04）個月，（7.39±1.18）d;兩組手術時間、退熱時間及血性惡露消失時間比較差異無統計學意義（t=0.370、0.440、0.260， P=0.570、0.520、0.630）;觀察組術中出血量、術后出血量及月經復常時間均顯著少于對照組（t=4.120、4.650、3.940， P=0.000、0.000、0.000）;見表1。

2.2? 兩組術后并發癥發生率比較

對照組胎盤植入、子宮切除及新生兒窒息發生率分別為5.00%、35.00%、10.00%;觀察組胎盤植入、子宮切除及新生兒窒息發生率分別為10.00%、5.00%、15.00%;兩組胎盤植入和新生兒窒息發生率比較差異無統計學意義（χ2=1.240、1.510，P=0.410、0.380）;觀察組子宮切除率顯著低于對照組（χ2=8.260，P=0.000）;見表2。

3? 討論

近年來兇險性前置胎盤發生率呈不斷升高趨勢，且超過30%可繼發出現胎盤植入，極易導致產妊娠中后期、產時或產后大出血，嚴重威脅生命安全[2-3]。已有研究顯示[4-5]，前置胎盤發生風險與剖宮產次數呈明顯正相關，這可能與子宮瘢痕部位內膜受損密切相關，在受精卵再次著床后胎盤需要增大面積以增加營養攝取以延伸至子宮下段，而術后子宮瘢痕對妊娠期胎盤向上牽移產生阻礙，進而引起前置胎盤或胎盤植入發生。

目前對于前置胎盤常規臨床處理以宮腔填塞、子宮動脈結扎及栓塞介入等為主，均不同程度提高兇險性前置胎盤治療效果[6];部分學者報道顯示[7-8]，B-lynch縫合術可有效提高前置胎盤所致產后出血療效;近年來在B-lynch縫合術基礎上形成改良術式開始被逐漸用于兇險性前置胎盤治療，目前已取得令人滿意效果[9-10]。

該次研究結果中，對照組手術時間、術中出血量、術后出血量、退熱時間、月經復常時間及血性惡露消失時間分別為（39.56±9.20）min，（648.40±106.39）mL，（65.16±12.50）mL，（2.60±0.43）d，（8.75±1.48）月，（7.73±1.41）d;觀察組手術時間、術中出血量、術后出血量、退熱時間、月經復常時間及血性惡露消失時間分別為（43.03±10.42）min，（280.91±41.70）mL，（57.41±9.86）mL，（2.54±0.40）d，（6.42±1.04）個月，（7.39±1.18）d;兩組手術時間、退熱時間及血性惡露消失時間比較差異無統計學意義（t=0.370、0.440、0.260， P=0.570、0.520、0.630）;觀察組術中出血量、術后出血量及月經復常時間均顯著少于對照組（t=4.120、4.650、3.940， P=0.000、0.000、0.000），證實改良剖宮產術式應用有助于降低兇險性前置胎盤患者醫源性創傷程度、促進術后機體康復，既往研究[11]常規對癥干預方案術中和術后出血量分別為700～750 mL和50～65 mL，與該次對照組中數據接近;同時觀察組子宮切除率顯著低于對照組（P<0.05），則表明兇險性前置胎盤患者接受改良剖宮產術式治療在降低子宮切除風險方面具有優勢。改良剖宮產術式可縱向對子宮平滑肌及子宮壁血管進行有效擠壓，阻斷出血部位部分基底、弓狀及放射狀動脈血流;同時局部加壓后還能夠減慢血液流速，增加血栓形成風險而止血;此外子宮肌層缺血還易導致子宮進一步收縮壓迫血管，最終起到持續止血作用[11]。而改良剖宮產術式在促進月經恢復方面優勢與大部分學者[12]報道結果相符（平均7.0 d左右）;月經屬于卵巢周期性變化相伴隨的子宮內膜周期性脫落出血現象;改良剖宮產術式較傳統B-Lynch術式改進主要在于縫線僅穿行子宮漿膜層和肌層，有效減少對于子宮內膜異物刺激，減輕卵巢缺血性損傷，加快子宮內膜恢復速度，這可能是導致觀察組患者月經恢復時間縮短主要原因[13]。該次研究結果，兩組胎盤植入和新生兒窒息發生率比較差異無統計學意義（P>0.05），該研究認為這可能與，改良剖宮產術式未將子宮前后壁貫穿有關，以上操作可對子宮腔內創面滲血進行直視觀察，從而降低宮腔植入發生。

綜上所述，改良剖宮產術式用于兇險性前置胎盤患者，可有效減少手術出血量，促進月經復常，并有助于降低子宮切除風險。但受限于樣本量不足、單一中心及非隨機對照研究等因素制約，所得結論仍有待更大規模前瞻性研究證實。

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（收稿日期：2019-06-21）