經皮腎鏡氣壓彈道及超聲治療腎結石的療效分析

郭善明　李惠長　張家彬

[摘要] 目的 比較經皮腎鏡鈥激光、氣壓彈道以及超聲碎石術治療腎結石的療效及安全性。方法 方便選取該院2016年8月—2018年8月收治的120例腎結石患者，隨機分成鈥激光組、氣壓彈道組以及超聲組，每組40例，分別采取經皮腎鏡下鈥激光、氣壓彈道以及超聲碎石進行治療，比較3組的療效及并發(fā)癥情況。 結果 3組在術中出血量、腎造瘺管留置時間及并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。而氣壓彈道組的手術時間（72.8±26.9）min及超聲組的手術時間（82.7±24.9）min低于鈥激光組，差異有統(tǒng)計學意義（F=7.65，P<0.05），且氣壓彈道組的結石處理時間（38.1±12.3）min和超聲組的結石處理時間（43.1±12.9）min也低于鈥激光組，差異有統(tǒng)計學意義（F=21.260，P<0.05）。另外3組的一期結石清除率的差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。 結論 經皮腎鏡鈥激光、氣壓彈道和超聲3種碎石方式均是治療腎結石的安全且有效的方法，氣壓彈道和超聲碎石在碎石效率方面優(yōu)于鈥激光碎石。

[關鍵詞] 經皮腎鏡;氣壓彈道;鈥激光;超聲碎石;腎結石

[中圖分類號] R699? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2019）09（c）-0023-03

[Abstract] Objective To compare the efficacy and safety of percutaneous nephrolithotomy， pneumatic trajectory and ultrasonic lithotripsy in the treatment of renal calculi. Methods 120 patients with kidney stones admitted to our hospital from August 2016 to August 2018 were convenient randomly divided into holmium laser group， pneumatic ballistic group and ultrasound group. Each group of 40 patients underwent percutaneous nephrolithoscopic holmium laser. Pneumatic trajectory and ultrasound lithotripsy were used to compare the efficacy and complications of the three groups. Results There were no significant differences in intraoperative blood loss， renal intubation time， and complication rate between the three groups （P>0.05）. The operation time of the pneumatic ballistic group （72.8±26.9）min and the operation time of the ultrasound group （82.7±24.9）min were lower than those of the holmium laser group， the difference was statistically significant （F=7.65， P<0.05）， and the pneumatic ballistic group of the stone treatment time （38.1±12.3）min and the ultrasound treatment time （43.1±12.9）min were also lower than the holmium laser group， the difference was statistically significant （F=21.26， P<0.05）. There was no significant difference in the clearance rate of the first stage stones in the other three groups （P>0.05）. Conclusion Percutaneous nephrolithoscopic holmium laser， pneumatic ballistic and ultrasonic are the safe and effective methods for the treatment of kidney stones. Pneumatic ballistics and ultrasonic lithotripsy are superior to holmium laser lithotripsy in gravel efficiency.

[Key words] Percutaneous nephrolithotomy; Pneumatic trajectory; Holmium laser; Ultrasonic lithotripsy; Kidney stones

尿路結石是我國乃至世界部分國家泌尿外科最常見疾病之一，而腎結石是尿路結石最常見的類型，不僅可引起腰背部酸痛、血尿、發(fā)熱等臨床癥狀，還直接影響人們的工作及生活，而腎結石的復發(fā)率較高，部分經歷碎石治療的患者常常因結石復發(fā)多次進行碎石治療，甚至造成因腎功能嚴重減退形成腎萎縮而最終不得不摘除腎臟的悲劇[1]。

腎結石的診斷可通過臨床癥狀及影像學檢查（如超聲、腹部平片、CT等）明確，而清除結石是治療腎結石的主要目的。近年來隨著超聲、放射、CT等技術的發(fā)展，以及腔內碎石設備的不斷升級更新，經皮腎碎石術得到迅猛發(fā)展，逐漸成為治療腎結石的主要治療方法之一[2]。目前臨床實踐中采用PCNL治療腎結石的主要碎石設備包括鈥激光、氣壓彈道以及超聲進行碎石，該研究方便選擇該院2016年8月—2018年8月收治的120例腎結石患者，隨機分成鈥激光組、氣壓彈道組以及超聲組，每組40例，比較及評價不同碎石方式的療效及安全性，現(xiàn)報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便選擇就診該院的120例腎結石患者，所有病例均經過影像學檢查（B超、KUB、IVP或CT）診斷明確，征得患者及家屬同意，并經過倫理委員會批準。有明確手術適應證，排除合并腎癌、多囊腎、腎解剖畸形、腎結核患者，嚴重脊柱后凸畸形者致無法擺手術體位者;過度肥胖導致皮腎通道建立困難者（皮膚至腎臟距離超過20 cm）;控制不良的高血壓、糖尿病等明顯加大手術風險疾病者。按照碎石方法隨機分為鈥激光組、氣壓彈道組以及超聲組，每組各40例。3組患者術前一般情況差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2? 手術方法

患者均采取氣管插管全麻，取俯臥位，應用超聲掃描患側腎臟的基本情況，選擇符合穿刺要求的腎盞，穿刺點一般選擇患側肩胛線與腋后線11肋間或12肋的下緣;將18G的穿刺針自穿刺點進行穿刺，超聲確認進入腎盞或結石表面，置入導絲后退出穿刺針鞘，利用導絲進行穿刺通道擴張，建立皮腎工作通道。鈥激光組采用腎鏡，應用柯立恩鈥激光機，調整功率為20W，利用灌注液壓力將結石碎片沖出或利用取石鉗取出結石。氣壓彈道組及超聲組：沿鞘置入F20腎鏡，到達腎集合系統(tǒng)，尋及結石，兩組分別應用瑞士EMS第四代超聲氣壓彈道碎石機的氣壓彈道碎石桿和超聲碎石桿將結石擊碎，氣壓彈道組利用水壓將結石沖出，超聲組通過連接負壓吸引裝置將結石碎片吸出。最后，待碎石清石完成后，調整腎鏡，找到輸尿管導管，探查腎內各盞及輸尿管上段無明顯結石殘留，拔除輸尿管導管后常規(guī)放置輸尿管支架管，并在腎內留置腎造瘺管一根，術后3 d復查血肌酐，術后3～4 d復查KUB及CT了解結石殘余及雙-J管位置情況。如殘石直徑<4 mm或無結石殘留則可拔除腎造瘺管，術后4～6周拔除雙-J管。

1.3? 觀察指標

比較3組的手術時間、結石處理時間、術中出血量、腎造瘺管留置時間、Ⅰ期結石清除率以及手術并發(fā)癥發(fā)生率等指標。

1.4? 統(tǒng)計方法

數(shù)據(jù)應用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行處理。計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用百分比（%）表示，用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2? 結果

2.1? 手術情況的比較

3組的術中出血量、術后腎造瘺管留置時間、Ⅰ期結石清除率等項目均差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），而手術時間、結石處理時間的差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），組內比較結果顯示鈥激光組的手術時間、結石處理時間大于氣壓彈道組及超聲組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），3組的一期結石清除率差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），詳見表2、表3。

2.2? 3組并發(fā)癥發(fā)生率的比較

鈥激光組并發(fā)癥發(fā)生率為10.0%（4/40），其中發(fā)熱感染2例，出血2例;氣壓彈道為12.5%（5/40），其中繼發(fā)出血2例，感染發(fā)熱3例;超聲組為12.5%（5/40），其中造瘺口滲液1例，繼發(fā)出血4例。3組差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見圖1、圖2。

3? 討論

提高結石一期清石率及減少創(chuàng)傷并發(fā)癥是治療腎結石的主要目的，傳統(tǒng)方法主要采用開放取石術，不僅創(chuàng)傷大，對復雜性結石手術存在結石殘余率高，而體外沖擊波碎石針對<2 cm的腎結石效果較好，成功率可達90%，但該方式對于>2 cm的結石成功率明顯下降[3]。朱峰等[4]研究表明，經皮腎鏡碎石術已經成為臨床治療腎結石的首選方式。目前常用的碎石方法包括鈥激光、氣壓彈道及超聲碎石，更多對比研究集中在鈥激光與超聲或氣壓彈道碎石的對比研究，該研究通過隨機分組方式，分別采用3種碎石方式進行對比研究，分析不同碎石方式的療效及并發(fā)癥。

此次研究中，鈥激光組平均碎石取石時間為（57.5±15.9）min，而孫穎浩等人[5]通過對105例腎結石患者行經皮腎鏡鈥激光碎石術的平均碎石取石時間為44 min，該研究中鈥激光為大功率激光，比較結果顯示該文鈥激光碎石的時間偏長，考慮與該研究中使用的鈥激光功率偏低有關，而鈥激光組的手術時間為（93.4±19.1）min，與另一項[6]通過對334例腎結石患者行經皮腎鏡碎石術的平均手術時間相近。該研究顯示，鈥激光組的碎石及手術時間均長于氣壓彈道組及超聲組，可能有以下因素：激光工作效率降低，碎石后形成大量碎石分布于腎盂、腎盞，影響視野同時需反復取石，導致操作變慢，而氣壓彈道組或超聲組可以連續(xù)碎石，縮短了碎石及手術時間[7]。

氣壓彈道主要是利用高壓氣體產生的能量傳遞給碎石桿，利用脈沖式的壓力將結石擊碎， 其碎石效率高于鈥激光， 且使用氣壓轉化過程中并不會產生電能， 不會對患者造成意外傷害， 對組織損傷較小[8];該研究組中氣壓彈道組碎石時間及手術時間少于鈥激光組，與甘永波[9]的研究結果相近，表明氣壓彈道是一種高效率的碎石方式。而超聲碎石也是一種高效率、低損傷的碎石方式，該文結果顯示超聲組術后未出現(xiàn)感染發(fā)熱，鈥激光及氣壓彈道組均出現(xiàn)碎石過程中感染發(fā)熱患者，提示超聲碎石對感染性結石具有更好效果[10]，分析原因可能為超聲可利用負壓吸引裝置將腎盂腎盞內的有害毒素及時吸出，減少增加感染機會;另外超聲組的術后繼發(fā)出血最多，考慮原因是超聲探頭較粗，在負壓吸引過程中容易造成黏膜損傷，且超聲碎石過程產生的熱量多，也是造成術后出血的原因之一。周清風等人[11]的研究結果顯示鈥激光組的一期結石清除率高于氣壓彈道組，該文結果顯示鈥激光碎石術一期結石清除率與氣壓彈道組、超聲組無差別，與研究結果不一致，考慮與術者對碎石設備的熟練程度有關。

綜上所述，鈥激光、氣壓彈道及超聲碎石在腎結石的治療中均有較好的效果，三者的一期結石清除率相近，但氣壓彈道及超聲碎石手術時間短，效率更高，因此臨床醫(yī)生可根據(jù)自身經驗及醫(yī)療條件選擇碎石方案。

[參考文獻]

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[11]? 周清風，李國偉，趙學根.經皮腎鏡鈥激光與氣壓彈道碎石清石術治療腎結石療效比較[J].中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥，2018，25（10）：8-9.

（收稿日期：2019-06-21）