北京市某社區老年人對家庭病床需求的調查研究

■ 王成桓 白勇濤 張 萌 白 偉 郭 蕊

按照聯合國公布的年齡構成標準，我國已步入人口老齡化階段。2015-2020年，我國老齡人口總數從2億上升至2.5億，占比將由15%左右增加至17.17%；預計到2030年，我國老年人口將達到3.71億，占總人口的25.3%；2050年將達到4.83億，占總人口的34.1%[1-2]。如何養老已成為全民關注的社會話題。鑒于我國老年人口絕對數目大、老化速度快、老化超前于經濟發展水平等特點，國家正在建立和完善以居家為基礎、社區為依托、機構為補充、醫養相結合的社會養老服務體系[3]。對老年慢性病患者實施家庭醫療，使患者在社區或家庭中獲得必需的衛生服務，可有效降低疾病復發率、入院率、平均住院日以及出院后的再入院率等。家庭病床（hospital at home，HaH）是以家庭作為場所在患者家中開設的病床，由醫務人員上門提供醫療衛生服務，在社區開展個性化照顧。這種集醫療、保健、康復一體化的醫學服務模式，是社區衛生服務的重要內容之一，能讓更多的患者及時獲得綜合性、連續性服務，可滿足患者尤其是行動不便人員的醫療服務需求。

北京市人口老齡化程度位居全國前例，到2020年常住老年人口將達到400萬左右[4]。北京市老齡化特征與全國情況基本相似。北京市在2009年提出“9064”養老服務新模式：到2020年，90%的老年人在社會化服務協助下通過家庭照顧養老（即居家養老），6%的老年人在社區養老，4%的老年人入住養老服務機構，逐步建立集中照料服務與社區居家服務互為補充的養老服務體系[5]。90%的居家養老面臨的核心問題是醫療服務，現有以醫院為中心的醫療服務模式已不能滿足當下養老需求。北京市“9064”養老服務模式提出已逾10年，其中的關鍵瓶頸就在于HaH的開展。本研究以HaH這一居家養老醫療服務重要組成部分作為調查重要著眼點，依托社區衛生服務中心，通過專家咨詢、問卷調查、重點人群結構化訪談等方式，了解社區老年人對于HaH的實際需求，為社區醫院和政府部門管理者制定HaH管理政策和措施提供依據和參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2019年5月，采用問卷調查和訪談法，調查北京市城區內某社區。該社區常住總人口數5.2萬，其中老年人口數為1.4萬，老年人口占總人口的26.9%，老齡化程度與北京市平均水平相近，具有代表性。該社區衛生服務中心已經開展了HaH規范服務試點工作。服務團隊包括醫療、護理、預防，同時建立專家團隊，設置遠程會診系統，開展醫療、專業護理、康復治療、心理疏導、健康宣教、遠程護理服務等，在政策、法規、軟硬件建設等各方面具備深入開展HaH研究的條件。本次調查研究納入老年人404例，平均年齡為（74.16±8.29）歲，年齡范圍58 99歲，其中男性114人（28.2%）、女性290人（71.8%）。

納入標準：（1）年齡大于60周歲；（2）在本社區居住時間不少于24個月；（3）自愿參加本調查。排除標準：（1）有認知功能障礙和溝通障礙且無主要照顧者配合調查；（2）拒絕參加此項研究者。

1.2 方法

采用自行設計的問卷進行調查。依托社區衛生服務中心，基于自愿和保密的原則，通過橫斷面問卷調查、專家咨詢、重點人群結構化訪談等方式展開研究。用Excel表進行雙錄入建立數據庫，用 SPSS 19.0進行一般描述性分析、卡方檢驗和秩和檢驗；將顯著性變量納入非條件Logistic 模型進行回歸分析，找出社區老年人對HaH需求的影響因素及其相關程度，α＝0.05。部分失能老人，由主要照顧者代替答卷；訪談資料采用主題框架法進行分析。

2 結果

2.1 日常生活能力評估

參與社區調查的404例老人最近兩周日常生活能力自測結果顯示，完全能夠自理的老年人比例是76.5%；在余下的23.5%自理困難的老年人中，完全不能自理的老年人比例達10.6%，可部分自理的老年人比例為12.9%。

2.2 慢性病情況

2.2.1 慢性病患病情況。本次調查的常見慢性病包括17種：高血壓、心臟病、慢性支氣管炎/慢性阻塞性肺病、哮喘、糖尿病、腦血管病、慢性胃腸病、慢性膽囊炎/膽石癥、慢性肝炎、慢性腎病、前列腺炎/增生、腫瘤、慢性關節炎/骨關節病、腰椎間盤突出/頸椎病、白內障/青光眼、痛風及其他。本次調查的404位社區老年人中患有慢性病的比例為100%。其中，患1種慢性病的有129人，占31.9%；患2種慢性病的有97人，占24.0%；患3種慢性病的有95人，占23.5%；患4種慢性病的有49人，占12.1%；患5種及以上的有34人，占8.4%（表1）。

2.2.2 慢性病的治療方式。404例社區老年人對自己最近兩周慢性病的治療方式進行回顧，選擇找醫生治療的有282例，占69.8%；選擇找醫生治療和自我治療的有37例，占9.2%；選擇純自我治療的有15例，占3.7%；沒有治療的有70例，占17.3%。

2.3 HaH服務意愿影響因素的單因素分析

2.3.1 社區老年人基本情況的單因素分析。對性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、退休前工作性質、是否是離退休人員、居住方式等社會人口學特征基本因素與HaH服務意愿的相關性進行調查，再結合卡方檢驗來比較其差異。結果顯示，退休前從事腦力勞動職業的老年人對HaH的意愿率比從事體力勞動的高；兩代或兩代以上同住的老年人，比僅與老伴同住或與保姆同住以及獨居的老年人對HaH的需求意愿都要明顯偏高；家庭收入、個人月收入、日常開支主要來源等對HaH服務意愿率影響較大（表2）。

2.3.2 衛生服務利用情況的單因素分析。卡方檢驗顯示，在看病費用支付方面，自費部分付費的不同困難程度，明顯影響老年人對HaH的需求意愿率（表3）。由上述結果可知，老年人對HaH的意愿與年均看病次數、醫療費用承擔方式、家庭收入、自費部分支付能力有一定關系。年均看病次數越多，越愿意選擇HaH；公費看病的老年人，也更愿意選用HaH；醫療費用自費部分的支付難度會顯著影響老年人的選擇，沒有自費支付困難的人群選擇意愿率達92.9%，顯著高于有些困難或困難人群的意愿率。

2.4 HaH服務需求意愿影響因素的多因素分析

老年慢性病患者對HaH服意愿的單因素分析中涉及到多方面，為了控制混雜因素的影響，以是否愿意接受HaH服務為因變量，將單因素分析中有統計學意義的4個因素進行多因素非條件的Logistic回歸分析，結果見表4。

多因素分析進一步驗證了老年人對使用HaH意愿單因素分析的相關影響因素，其中獨居的居住方式和自費部分醫療費用支付困難程度對使用HaH意愿的影響尤為明顯。

3 討論與建議

3.1 HaH的推廣和普及是居家養老模式的有力支撐

在今后相當長的一段時間內，我國老年人的養老模式還會以社區/居家養老為主，“9064”模式是依據現狀提出的適合國情的養老方式的指導[5-6]。人口的老齡化和疾病譜的改變都引起居民對養老服務模式的愈發關注。HaH是集醫療、護理、預防保健、功能康復和健康教育指導為一體的綜合性衛生服務項目，符合當前我國老齡化加劇和社會發展的現實需要以及患者的需求[3]。本調查研究顯示，該社區老年人涉及到的17種慢性病患病率達100%，其HaH使用意愿率高達91.1%，說明HaH對居家養老模式的發展具有重要的支撐作用。

3.2 老年人對HaH的需求差異性較大，需分類設計、精準施策

老年人對HaH的意愿受多種因素影響。盡管老年人HaH有高需求率，但研究表明其需求率與勞動行業、居住方式、家庭收入、醫療費用自費部分支付能力有關，要充分考慮這些影響因素的正反作用。如缺乏照顧的老人對HaH接受程度低，可能與老人對服務的安全性和缺乏照顧存在擔憂有關，需要加強HaH的在家庭中的規范服務和個性化服務；體力勞動者對HaH需求相對不高，需要針對HaH的宣傳方式方法以及途徑加以研究，充分考慮這部分老人的接受方式和程度；自費部分醫療費用沒有支付困難的人群選擇意愿率顯著高于有些困難或困難的老年人群。單因素和多因素分析都進一步明確了這些影響因素。對HaH更為精準化、更有個人針對性的設計方案（尤其是醫保設計）是開展HaH、促進衛生資源合理分配的關鍵[7]。

表1 不同年齡段社區老年人患慢性病種數的情況（n,%）

3.3 推廣HaH能夠帶動政府、醫療機構、患者及家庭走出未來的養老困境

HaH是以患者為中心，高效、方便、花費低、連續性好的醫療服務模式，不僅可解除患者的病痛和提高其生活質量，還可減輕患者家庭的經濟負擔，從一定程度上緩解由于老齡化群體擴大以及家庭結構小型化給養老機構和醫療機構帶來的壓力[8-9]；作為醫院床位的補充，可緩解醫院床位緊張，減輕“住院難”的壓力；在提供必要醫療護理、開展個性化預防保健工作，以及給予患者科學的飲食和生活服務外，在家就醫避免了醫院環境的不良刺激，有利于心理、社會治療的實施和患者康復，還能避免住院交叉感染。HaH可以達到和醫院住院相同的治療效果，而且其醫療保健成本低于傳統住院的保健成本，降幅達20%，有利于醫療保險資金運行，產生很大的社會效益和經濟效益[10-11]。Harris等[12]在奧克蘭進行的調查也發現，家庭病房比住院治療更容易被患者所接受，而且具有與住院治療一樣的療效，同時可以節約醫療費用，減輕患者家庭的經濟負擔。特別是相比政府機關及社區機構提供的正式支持，我國老年人的養老通常更傾向于尋求親屬、鄰居等非正式支持的幫助。本調查顯示，社區老年人對HaH的需求意愿達91.1%，高于李林等[13]對天津某社區居民HaH意愿性調查的71.7%的接受率。綜合考慮本研究中所明確的勞動行業、家庭收入、費用支付能力和方式等影響因素，隨著社會整體文化素質的提升，HaH將會越來越受到關注和利用?？赡茈S著社會發展和經濟形勢向好，以及健康保險和老年社會福利保障水平的提升，老年人群對自身養老問題傾向于更舒適、更怡人的追求。因此，HaH在社區衛生服務發展中有不可估量的前景，是我國養老走出困境的有效途徑之一。

表2 老年人對HaH意愿的基本資料單因素分析

3.4 HaH需要在政策支撐、科技創新、服務模式、人力建設等方面加快發展

北京市“9064”養老模式提出已逾10年，其中居家養老中占比較大的醫療服務需求問題，用HaH來破解具有可行性。然而，盡管HaH的優勢很多，且老年人有明顯需求，但開展相對滯后。這與我國邁進人口老齡化的步調極為不一致。重要原因之一是宣傳不到位，居民對HaH服務的知曉度低，甚至很多居民根本沒有聽說過HaH。同時，提高醫護人員素質，完善HaH服務模式，開拓HaH功能，提高治療和康復效果，增強規范性和個性化管理，提升安全保障，可以使HaH真正為患者提供優質服務[14]?？梢酝ㄟ^一些示范性的HaH服務模式，依靠信息的快速傳播帶動周邊以及區域的HaH服務模式推廣。需要在政策助力下，健全養老服務體系，利用信息網絡技術，采取“互聯網+”服務模式，構建養老服務信息平臺并推廣運營，創新突破養老服務瓶頸，為老年人提供方便、快捷的“一鍵式”服務，進而推動智慧養老服務的發展。

表3 衛生服務利用情況對HaH意愿率的影響

表4 老年人對HaH需求意愿的多因素Logistic回歸分析