基于“DOCTOR”模型的公立醫(yī)院采購管理評價(jià)體系構(gòu)建

■ 李 全 劉一存 鄧 勇 范境文 尹福在

黨的十九大報(bào)告明確指出，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，全面建立中國特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，打造優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。2017年國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》指出，未來建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的重點(diǎn)在于制定醫(yī)院章程、健全后勤管理制度，強(qiáng)化醫(yī)院發(fā)展建設(shè)規(guī)劃編制和項(xiàng)目前期論證。一系列政策文件的出臺(tái)，加之醫(yī)療費(fèi)用控制綜合措施的逐漸落地，使得強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)控制度、降低藥品耗材價(jià)格等成為擺在公立醫(yī)院面前亟需解決的問題。

面對當(dāng)前形勢，公立醫(yī)院對于提升采購效率、降低采購成本的要求顯得越發(fā)迫切[1]。良好的醫(yī)院采購管理能夠起到有效控制醫(yī)院采購成本、凈化醫(yī)療購銷環(huán)境、防止國有資產(chǎn)流失等作用[2]。要想客觀有效地提升采購管理水平，醫(yī)院首先要對院內(nèi)現(xiàn)有采購情況進(jìn)行評估，掌握整體情況，分析并找出當(dāng)前的管理薄弱環(huán)節(jié)，并以此為依據(jù)改進(jìn)采購工作。然而，盡管提出了如此重要而緊迫的問題，但是以往的理論研究并沒有對此進(jìn)行詳盡的討論。僅有的幾篇涉及公立醫(yī)院采購管理評估的文獻(xiàn)也僅進(jìn)行了碎片化討論[3-4]，缺乏全面性、系統(tǒng)性的評估工具。鑒于此，本研究以公立醫(yī)院為研究對象，旨在建立一套適用于我國公立醫(yī)院采購管理的評價(jià)指標(biāo)體系，為準(zhǔn)確評估醫(yī)院采購管理效率、提升醫(yī)院采購管理水平提供參考。

1 研究方法

1.1 文獻(xiàn)法

本研究對2010-2018年公立醫(yī)院采購管理相關(guān)的文獻(xiàn)進(jìn)行梳理，參考文獻(xiàn)中國內(nèi)外采購管理的評估指標(biāo)。在此基礎(chǔ)上，將劉一存等人[5-6]提出的“DOCTOR”采購管理模型作為理論依據(jù)，并結(jié)合大型公立醫(yī)院的實(shí)際情況，初步擬定評價(jià)指標(biāo)體系的基本框架。根據(jù)“DOCTOR”采購管理模型，公立醫(yī)院采購管理評價(jià)體系初步包含計(jì)劃部署、目標(biāo)管理、成本控制、學(xué)習(xí)研究、合規(guī)合法、記錄存檔等6項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)。

1.2 德爾菲法

為進(jìn)一步確定6大維度下的具體評估指標(biāo)，本研究采用德爾菲法獲取專家意見，共進(jìn)行3輪調(diào)查。在第1輪調(diào)查中，研究人員獲取專家的基本信息，并邀請專家擬定具體的醫(yī)院采購管理評價(jià)指標(biāo)。在此過程中，專家被要求對每條指標(biāo)提供具體的描述和判斷依據(jù)。在第2輪調(diào)查中，研究人員將第1輪專家提出的意見進(jìn)行歸納總結(jié)，將評價(jià)指標(biāo)再次發(fā)給每位專家進(jìn)行評判。在第3輪調(diào)查中，研究人員邀請專家對最終確定的指標(biāo)體系中各指標(biāo)的相對重要性打分，并將數(shù)據(jù)錄入SPSS 21.0進(jìn)行分析，以確定最終的指標(biāo)體系。

1.2.1專家遴選。為保障研究質(zhì)量，本研究邀請公立醫(yī)院高層領(lǐng)導(dǎo)、物流與供應(yīng)鏈專家、醫(yī)院后勤管理專家、醫(yī)院管理領(lǐng)域?qū)W科帶頭人等共計(jì)20位專家，進(jìn)行了3輪咨詢。通過計(jì)算判斷依據(jù)系數(shù)Ca和熟悉程度系數(shù)Cs的算數(shù)平均值來衡量專家的權(quán)威系數(shù)。判斷依據(jù)分為直覺、國內(nèi)外同行了解、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、理論分析、實(shí)踐與理論相結(jié)合等5個(gè)等級(jí)，取1 5分；熟悉程度分為很不熟悉、不熟悉、一般、比較熟悉、很熟悉等5個(gè)等級(jí)，取1 5分。

1.2.2 指標(biāo)選擇的標(biāo)準(zhǔn)。專家在填寫問卷時(shí)，根據(jù)必要性將指標(biāo)分為5個(gè)等級(jí)，分別是非常必要、必要、一般、不必要、非常不必要，用5 1分來表示。篩選標(biāo)準(zhǔn)為該指標(biāo)的重要性均值＞4.0分并且變異系數(shù)＜0.25。

1.2.3 信度和效度分析。在信度方面，本研究通過克朗巴赫信度系數(shù)進(jìn)行評價(jià)；在效度方面，采用變異系數(shù)來衡量內(nèi)容效度，并通過驗(yàn)證性因子分析評估指標(biāo)體系的結(jié)構(gòu)效度。

1.3 層次分析法

為明確指標(biāo)體系中各指標(biāo)的權(quán)重，本研究采用層次分析法進(jìn)行賦權(quán)。研究人員邀請上述專家對所有一級(jí)指標(biāo)、二級(jí)指標(biāo)的重要性進(jìn)行兩兩比較，每名專家需填寫7個(gè)矩陣。之后，研究人員將獲得的140個(gè)矩陣輸入MTLAB進(jìn)行分析。由于在前兩種方法（文獻(xiàn)法、德爾菲法）中已經(jīng)明確了層次結(jié)構(gòu)，本研究直接構(gòu)造兩兩比較判斷矩陣，并按序進(jìn)行層次單排序和層次總排序。具體操作中，以Saaty[7]的相對重要性尺度表作為兩兩判斷矩陣的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)獲得判斷矩陣（表1）。由于兩兩評價(jià)矩陣源于多個(gè)評價(jià)主體，本研究采用幾何均數(shù)法對20位專家相應(yīng)判斷矩陣的特征向量進(jìn)行處理，最終確定指標(biāo)體系的權(quán)重分布。

2 結(jié)果

2.1 專家咨詢情況

受邀專家基本情況見表2。專家中以男性為主，年齡大多在35歲以上，學(xué)歷主要為碩士及以上，職稱多為副高職稱及以上，大多從事本職工作或相關(guān)研究10年以上。在3輪調(diào)查中，第1輪發(fā)放20份，回收19份，回收率為95.0%；第2輪發(fā)放19份，回收18份，回收率為94.7%；第3輪發(fā)放18份，回收18份，回收率為100%。3輪回收率均超過90%，表明專家的參與積極性較高。同時(shí)，專家權(quán)威系數(shù)平均值為0.85，表明所選專家對醫(yī)院采購領(lǐng)域較為熟悉，權(quán)威程度較高。反映測量內(nèi)容；在結(jié)構(gòu)效度方面，高階因子模型的擬合指數(shù)顯著優(yōu)于單階因子模型的擬合指數(shù)，表明指標(biāo)之間能夠良好區(qū)分，具備良好的結(jié)構(gòu)效度。

2.2 采購管理評價(jià)指標(biāo)的信度、效度

本研究在充分參考專家所提建議的基礎(chǔ)上，修訂一級(jí)指標(biāo)下的每項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)，形成完整的公立醫(yī)院采購管理評價(jià)指標(biāo)體系。最終的評價(jià)體系包含6項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)、24項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)。在信度方面，每項(xiàng)指標(biāo)的Cronbach's α均大于0.9，表明具備了良好的信度；在內(nèi)容效度方面，每項(xiàng)指標(biāo)的變異系數(shù)均小于0.25，表明專家意見趨于一致，指標(biāo)能夠較好

表1 判斷矩陣標(biāo)度及含義

表2 專家基本情況

2.3 指標(biāo)及權(quán)重

一級(jí)指標(biāo)與二級(jí)指標(biāo)的權(quán)重見表3。專家一致性測算結(jié)果顯示，一級(jí)指標(biāo)總排序一致性分別為0.023；二級(jí)指標(biāo)總排序一致性分別為0.047，均小于0.1，表明各級(jí)指標(biāo)的權(quán)重清晰，設(shè)置合理。在一級(jí)指標(biāo)中，“計(jì)劃部署”占據(jù)最高權(quán)重，為0.27，說明采購計(jì)劃是醫(yī)院采購管理的重中之重，直接關(guān)系到后續(xù)采購工作的開展，科學(xué)合理的計(jì)劃部署將從源頭避免采購過程中可能出現(xiàn)的問題。此外，“合規(guī)合法”是評估體系中的特殊一級(jí)指標(biāo)，嚴(yán)格遵照法律法規(guī)是一切醫(yī)院采購管理的根本；在評估中，若該指標(biāo)下的二級(jí)指標(biāo)總得分低于60分，則直接將整體評分判定為不合格。

3 討論

3.1 公立醫(yī)院采購管理評價(jià)體系的重要意義

隨著醫(yī)改的不斷推進(jìn)，成本控制對于公立醫(yī)院愈發(fā)重要[8]。醫(yī)院采購管理作為成本控制的核心環(huán)節(jié)，一直以來都受到醫(yī)院管理的重點(diǎn)關(guān)注。在此背景下，如何對醫(yī)院的采購現(xiàn)狀進(jìn)行有效評價(jià)并加以改進(jìn)成為醫(yī)院管理部門需要重點(diǎn)關(guān)注的問題之一[9]。本研究通過構(gòu)建一套系統(tǒng)、科學(xué)可行的公立醫(yī)院采購管理評價(jià)指標(biāo)體系，幫助醫(yī)院管理者全面了解醫(yī)院的采購工作情況，在與其他同等類型醫(yī)院進(jìn)行比較時(shí)，能夠有橫向參考依據(jù)。同時(shí)，本研究構(gòu)建的采購管理評價(jià)指標(biāo)體系不僅有利于全面地對醫(yī)院采購管理進(jìn)行評估，動(dòng)態(tài)了解醫(yī)院的采購現(xiàn)狀，同時(shí)還有助于不斷完善采購制度與流程，提高醫(yī)院整體管理水平，增強(qiáng)醫(yī)院在行業(yè)內(nèi)的核心競爭力。

3.2 正確應(yīng)用醫(yī)院采購管理評價(jià)體系

作為醫(yī)院管理的重要組成部分，醫(yī)院采購管理不僅直接關(guān)乎到醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，更是關(guān)乎到醫(yī)院的長期可持續(xù)發(fā)展[10]。對采購管理情況進(jìn)行評估，目的就在于尋找當(dāng)前采購工作中的短板，在此基礎(chǔ)上尋找出對應(yīng)措施加以改進(jìn)。在評估人選方面，醫(yī)院可以邀請?jiān)簝?nèi)院外相關(guān)領(lǐng)域的專家進(jìn)行評判，以此保障評估的公正性與客觀性。在評估過程方面，評估工作的開展需得到醫(yī)院高層領(lǐng)導(dǎo)的支持，并且需要醫(yī)院采購及相關(guān)部門的通力配合。此外，醫(yī)院還需向被評價(jià)部門展示評估標(biāo)準(zhǔn)與評估依據(jù)，聽取多方意見進(jìn)行評判。在確認(rèn)評估結(jié)果準(zhǔn)確無誤之后，醫(yī)院應(yīng)要求相關(guān)部門針對暴露出的問題做出改進(jìn)調(diào)整，以實(shí)現(xiàn)優(yōu)化采購管理的目的。

表3 公立醫(yī)院采購管理評價(jià)指標(biāo)體系及權(quán)重

3.3 醫(yī)院采購管理評估需切合實(shí)際、不斷改進(jìn)

我國幅員遼闊，不同地域、不同級(jí)別的醫(yī)院所面臨的采購情況不同。因此，對于采購評價(jià)體系不能生搬硬套，而是需要結(jié)合具體情況加以調(diào)整。例如，三級(jí)醫(yī)院在目標(biāo)管理、學(xué)習(xí)研究方面權(quán)重可適當(dāng)增加，二級(jí)醫(yī)院則可將部署調(diào)配、成本控制方面的權(quán)重適當(dāng)上調(diào)。醫(yī)院通過對評估體系權(quán)重的調(diào)整，來明確采購管理的主抓內(nèi)容，從而發(fā)揮導(dǎo)向作用，引導(dǎo)各部門加以重視。此外，隨著醫(yī)院的發(fā)展，同一所醫(yī)院采購管理評價(jià)指標(biāo)體系也不是一成不變，對其進(jìn)行修改完善是一項(xiàng)長期的任務(wù)。各地醫(yī)院應(yīng)緊跟醫(yī)療政策趨勢，定期對評價(jià)指標(biāo)體系的內(nèi)容進(jìn)行討論調(diào)整，修訂不適宜指標(biāo)、增添更多量化指標(biāo)，推動(dòng)公立醫(yī)院采購管理的評價(jià)體系向著全面化、規(guī)范化、科學(xué)化的方向不斷邁進(jìn)。