輸血病歷相關問題調查分析及防范措施

陳凱歌 山西醫科大學附屬太鋼總醫院，山西省太原市 030003

臨床科學合理的用血，不僅反映醫務人員的技術水平，也是衡量一個國家、一個地區、一所醫院醫療質量和管理水平的標志。同時，完整、準確地書寫病歷是確保正確評價醫療質量、統計醫療數據資料的重要基礎［1］。所以，本文依據《醫療機構臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術規范》和有關臨床輸血的政策性文件，以及“等級”醫院檢查對輸血病歷文書的要求，對我院18個科室的住院患者歸檔及運行輸血病歷進行調查分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 隨機抽閱2007年1月－2011年10月住院歸檔以及運行輸血病歷1 046份。其中手術科室（普外科、泌尿外科、神經外科、胸外科、婦科、產科、乳腺外科、骨科）588份；非手術科室（呼吸科、兒科、消化科、綜合科、血液科、心內科、神經內科、重癥ICU、內分泌科、腎病科）458份。

1.2 方法 自行設計檢查內容，主要包括：輸血指征，即：Hb、Hct、PLT、凝血象（PT－S、PTR－S、INR、FIB、APTT）等檢驗項目是否支持輸血治療。輸血文書（輸血申請單、輸血治療同意書、輸血記錄單、輸血反應回報單）是否齊全、填寫是否規范和有無缺項、漏項等。輸血病程記錄，即：病歷資料中有無對輸血過程的記錄，內容是否完整、清晰、病情變化有無描述記載等。對調查內容進行統計分析，了解各科室不規范輸血病歷分布情況以及非手術科室與手術科室之間的差異。

1.3 統計學方法 采用SPSS17.0統計學軟件對數據進行統計學處理。

2 結果

2.1 各科室輸血病歷相關問題調查 1 046份輸血病歷中不符合輸血指征、輸血文書不全及各項目填寫不規范、輸血病程記錄不完整或無記錄在各科室分布情況，見表1。

由表1可知，各類不規范輸血病歷中，輸血文書回報單不全與申請單填寫不規范所占比例較高，分別為29.1%與50.7%；不符合輸血指證占26.8%，病程無記錄或記錄不完整占29.4%。

2.2 非手術科室和手術科室不規范輸血病例比較 見表2。

從表2數據分析，非手術科室與手術科室輸血不規范病歷經統計學處理二者差異有統計學意義（χ2＝27.678 2，P＜0.001）。

表1 各科室輸血病歷相關問題調查表〔n（%）〕

表2 非手術科室與手術科室不規范輸血病歷比較〔n（%）〕

3 討論

經統計學處理說明非手術科室輸血指征的掌握及輸血相關文書的書寫、記錄比手術科室好。通過與臨床溝通分析得出，這與非手術科室的醫生對病歷書寫的完整性較重視、患者治療的延續性、用血反復長期有關，因此對輸血指征把握較嚴、病歷文書書寫較完整；而手術科室輸血以一次性居多，一般為手術失血后才輸血，再就是對輸血文書的重視程度不夠，故對輸血指征的把握及病歷書寫的完整性做得不如非手術科室。

通過本次對輸血病歷調查分析，發現的突出問題大多集中在手術科室，也就是外科系統。特別是對輸血指征的掌握，據報道，我國外科系統的不合理用血＞50%［2］。這種不合理性造成手術前Hb、Hct和失血量都在正常范圍的患者輸了血 ，給其帶來了不必要的經濟負擔，并因輸血帶來疾病傳播的潛在危險。鑒于上述問題，為了進一步規范臨床輸血及完善輸血病歷，提高臨床輸血的安全性，需制定相應的防范措施：（1）醫院領導應高度重視輸血病歷的管理工作，成立專家輸血病歷質量管理委員會，聘請有關專家對輸血病歷進行定期檢查，強化全院醫務人員對輸血病歷質量的重視，對存在的問題應及時采取措施，及時糾正。（2）加強醫院科學管理，定期召開輸血病歷質量檢查會議，建立輸血病歷質量管理體系，即由專人包查審核輸血病歷，并由上級醫師認真審閱把關，使每一份輸血病歷都能夠做到：嚴格把握輸血指征、書寫文書完整、規范及病程記錄清楚不涂改，保證輸血病歷的完整性，力求把輸血病歷的缺陷消滅在每一個環節。（3）加強臨床醫生、護士對《臨床輸血技術規范》、《醫療機構臨床用血管理辦法》等有關法律法規知識的學習，使每一位醫務工作者充分認識到，輸血病歷是臨床治療疾病、搶救患者實施輸血的原始記錄，是輸血過程的法律依據。一份完整沒有缺陷的輸血病歷是對醫療機構無聲的辯護［3］。因此，一份完整的輸血病歷可作為有關輸血糾紛的重要依據。（4）通過舉辦各種講座和培訓，定期對醫務人員進行相關知識的更新培訓，使各科室醫務人員對臨床輸血知識有全新的認識，以保證輸血病歷的高水平、高質量，切實使我院輸血病歷規范、完整性上一個新的臺階。（5）提高醫務人員專業素質，增強責任心，培養愛崗敬業精神。輸血病歷原始記錄是輸血過程及輸血后病情變化、處理措施整個過程的全部記載，因此，全體醫務人員應該充分認識到輸血病歷在病歷資料中的重要性，它是衡量一個醫院醫療質量和管理水平的標志。病案填寫質量的好壞，也直接體現了醫務工作者的素質和責任心［4］。所以，除了科學的管理和質控體系的建立，醫務人員必須有較高的專業素質以及較強的責任心，才能把所有的輸血隱患都消滅在萌芽狀態。

［1］王慧，高英，王英.病案首頁書寫存在的問題與對策〔J〕.中國誤診學雜志，2005，5（6）：11－16.

［2］張素芬，唐利民.臨床輸血現狀分析〔J〕.中國臨床醫生，2003，31（11）：33－35.

［3］于永平.依法管理病案〔J〕.中國病案，2005，6（11）：19－21.

［4］沈娟.病案首頁填寫質量缺陷的現狀及對策〔J〕.中國病案，2003，4（6）：35－36.