淺析居民健康檔案管理存在的問題與對策

潘紅梅 山東省泰安市泰山區疾病預防控制中心 271000

居民健康檔案是醫療衛生機構為城鄉居民提供醫療衛生服務過程中的規范記錄，是以居民個人健康為核心、貫穿整個生命過程、涵蓋各種健康相關因素的系統化文件記錄［1］。它是一種專門檔案，居民健康檔案管理是《國家基本公共衛生服務規范（2011年版）》11項內容的首項內容，是做好其他工作的基礎。隨著深化醫藥衛生體制改革總體要求，在創新基層醫療衛生機構服務模式，完善服務功能過程中，居民健康檔案作為建立健全基本醫療衛生制度的重要舉措，其管理已是擺在醫護工作者面前的一個重要課題。

1 居民健康檔案的內容、要求及意義

居民健康檔案內容包括個人基本信息、健康體檢、重點人群健康管理記錄和其他醫療衛生服務記錄。具體包括：（1）個人基本情況：包括姓名、性別等基礎信息和既往史、家族史等基本健康信息。（2）健康體檢：包括一般健康檢查、生活方式、健康狀況及其疾病用藥情況、健康評價等。（3）重點人群健康管理記錄：包括國家基本公共衛生服務項目要求的0～6歲兒童、孕產婦、老年人、慢性病和重型精神疾病患者等各類重點人群的健康管理記錄。（4）其他醫療衛生服務記錄：包括上述記錄之外的其他接診、轉診、會診記錄等［2］。居民健康檔案必須符合真實性、科學性、完整性、連續性、可用性的要求。健康檔案是更好地解決社區居民主要健康問題、開展預防保健服務的依據，是為各級政府及衛生行政部門完善決策提供參考，有助于基層衛生服務的規范化，更好的配置衛生資源。特別當前醫患矛盾比較突出，更有助于和諧社會的發展。

2 居民健康檔案管理存在的問題

2.1 對居民健康檔案管理認識不足 有些人認為對居民健康檔案只是做樣子，走形式，只是花錢，產生不了效益。只重視數量，不重視質量；只重視建，不重視管。致使一邊建立，一邊遺失。

2.2 信息填寫質量不高 居民健康檔案不僅有個人健康信息，還有接受衛生服務的記錄。有的記錄過于簡單、不規范；有的不完整，沒有連續性；有的書寫潦草，看不清；有的隨意涂改；更有甚者填寫不真實。使檔案的性質因失真而失去意義。

2.3 兼職檔案人員不固定 一是由于檔案人員大都是護士兼職，除了做好一部分護理工作之外，還要兼任檔案管理，工作繁重瑣碎，業務量大，而工資待遇低，導致他們思想波動；二是參加業務培訓和交流的機會少，標準了解不透，工作不熟練，缺乏工作熱情。

2.4 檔案管理環節上不規范 自2009年以來，有了居民健康電子檔案。檔案全部數字化，既是美好愿望，也是奮斗目標，由于受到經濟條件以及其他因素的制約，現在居民健康檔案是紙質和電子檔案同時管理。電子檔案不能直接記錄，而是通過紙質檔案收集整理后，再輸入電子系統。目前電子系統在檔案管理方面，雖然在檔案檢索和統計上有所幫助，但作為居民健康檔案保管單位——社區衛生服務站（中心），重點和難度還是紙質檔案的管理。主要表現在：歸檔制度不完善，如歸檔的時間安排不合理，歸檔的手續不齊全；居民健康檔案的整理不規范，沒有根據單位的實際情況進行排列和編目，不便于保管和利用。

2.5 檔案管理硬件投入不夠 保管好、利用好檔案，離不開良好的硬件設施。有的檔案室房間狹小，櫥內檔案擁擠，檔案裝具得不到及時補充；有的設在樓頂或過道，保存條件惡劣；檔案室缺少“八防”設施（防潮、防霉、防鼠、防蟲、防火、防塵、防光、防高溫），長期下去，嚴重影響居民健康檔案的壽命。

3 建議

3.1 加大投入，確保資金落實到位 居民健康檔案的建立是一項利國利民的工程，居民健康檔案是由個人基本信息表、健康體檢表、接診記錄表、會診記錄表、雙向轉診單、居民健康檔案信息卡組成的系統化檔案記錄，是記錄有關居民健康信息的系統化文件。健康檔案的信息來源是基層醫療衛生人員為居民提供預防、醫療、保健、康復、健康教育、生育指導等基本公共衛生服務過程的記錄，而要為居民提供基本公共衛生服務需要充足的醫療技術人員、經費作為保障的，因此要保障基本公共衛生服務可持續發展，建立真實、準確、完善的居民健康檔案，就要各級政府把公共衛生服務經費納入財政預算，并做好專項資金撥付和使用監督檢查，確保公共衛生服務經費落實到位、專款專用。同時要處理好社會效益和經濟效益的關系，積極利用多渠道、多層次、多元化的方式進行籌資，逐步把居民健康檔案建起來，并管理好。

3.2 大力宣傳，提高檔案意識 首先加強檔案法的宣傳，從領導到兼職檔案人員真正認識到檔案工作在居民健康檔案中的重要地位，增強他們做好檔案管理的自覺性。其次注重典型事例的宣傳，使他們充分認識到做好檔案工作的好處，激發他們做好檔案工作的主動性。特別是領導的檔案意識提高了，檔案工作的環境就會改變，制約居民健康檔案管理的因素就會減少。

3.3 抓住重點，維護檔案的完整 居民健康檔案建立后，居民接診、復診和隨訪過程中的記錄等，都要及時補充、完善。居民健康檔案流動性比較強，其管理特點是動態的、連續的。必須注意以下幾點：一是建立保密制度。居民健康檔案與其他檔案有所不同，很多屬于個人隱私的內容，如果保管不當，會有負面影響，必須遵守職業道德，不能隨意外接或泄密。二是建立“隨時歸檔”制度，隨時歸檔就是“即時”的歸檔方法，主要是指與居民健康檔案有關內容，必須在特定的時間移交檔案室，任何人都不能延誤或拒絕歸檔的一種制度［3］。各單位要根據居民健康檔案的多少和需要歸檔的數量，確定時間，并做好登記。如新建立的居民健康檔案要在一個工作日內交檔案室；健康體檢表、接診記錄表、兒童檢查記錄表、孕產婦記錄表、慢性病服務記錄表等表格，要在5個工作日內交檔案室等。

3.4 加強培訓，提高檔案管理水平 檔案工作是一項專業性很強的工作，檔案人員的素質，直接影響居民健康檔案的管理水平。加強兼職檔案人員培訓，提高檔案管理水平是實現檔案管理規范化、現代化的重要保證。首先要加強職業道德教育，其次要加強業務學習，定期參加培訓班，使其檔案管理水平不斷更新，以便最大限度地提高居民健康檔案的管理水平。對兼職檔案人員培訓要注意以下幾點：一是培訓工作要由易到難，由局部到全部，使他們快速掌握檔案管理的基本知識。二是培訓與實際操作相結合，使他們不但掌握理論知識，還要掌握基本技能。三是培訓與現場指導相結合，使他們盡快了解不足、及時糾正。四是崗前培訓和在崗培訓相結合，檔案人員不僅懂得檔案知識，還要懂得信息技術和相關知識，只有一專多能，才能更好地做好居民健康檔案管理工作。

3.5 整合信息資源，提供現代化的服務 居民健康檔案的重點及其價值不在于建，而是在于用，建是基礎，用是關鍵［4］。它是社區進行健康診斷與管理的有效途徑。如：對某高血壓患者的檔案，通過分析血壓及其他的變化，對他的用藥、飲食及生活方式等方面指導，進行個性化的服務。為滿足醫護人員的需要，提高居民健康檔案的利用率，首先要整合現有的信息資源，居民電子健康檔案與其他系統進行無縫連接。不同系統之間，實行信息的充分共享與數據的有效交換［5］。其次，打破不同部門的信息隔離，為醫護人員檢索信息提供高效便捷的方式，更便于居民健康檔案信息資源的利用［6］。使其才能越用越“活”，成為保障居民健康的完善依據，為提升社會整體福祉，為更多的人創造更健康、更幸福的生活。

［1］中華人民共和國衛生部.衛生部關于規范城鄉居民健康檔案管理的 指 導 意 見 ［EB／OL］.［2009－12－01］.http：／／www.moh.gov.cn.

［2］中華人民共和國衛生部.國家基本公共衛生服務規范（2011年版）［EB／OL］.［2011－05－24］.http：／／www.moh.gov.cn.

［3］張燕，穆德榮.“隨時歸檔法”的探索和實踐〔J〕.山東檔案，2012，1：51.

［4］潘華，陳虹.居民健康檔案管理使用過程中存在的問題及對策〔J〕.社區衛生保健，2011，10（6）：390－391.

［5］張敏輝.論利用居民電子健康檔案創建社區衛生管理服務新模式〔J〕.中國健康月刊：學術版，2011，30（4）：278－279.

［6］潘炳凱，蔡桂芹.社區居民健康檔案的開發與利用〔J〕.中國中醫藥現代遠程教育，2010，8（2）：124.