MRI 三維定向超早期小骨窗微創腦出血清除術治療高血壓腦出血的臨床評價

張士剛

（豐寧滿族自治縣醫院神經外科 河北 承德 068300）

高血壓性腦出血是高血壓病最嚴重的并發癥之一，頭痛、嘔吐、躁動、昏迷等是該疾病發病時常見的臨床癥狀，老年人往往患有高血壓，該疾病的臨床表現會因患者的出血部位、出血量、全身情況等因素的差異而有所不同。通過MRI 影像定位、立體定向和小骨窗微創腦出血清除技術相結合治療高血壓腦出血的臨床療效較為理想[1]。本文選擇98 例在我院接受超早期小骨窗微創腦出血清除術治療的高血壓腦出血患者，在MRI 三維立體定位引導下確定血腫靶點并穿刺，采取超早期小骨窗微創腦出血清除術，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

98 例患者男女比例為59:39，年齡在45 ～66 歲之間，平均年齡（52.32±1.33）歲，術前MRI 示腦葉出血9 例，小腦出血14 例，丘腦出血11 例，基底節出血15 例。出血量按照公式：（π/6× 長軸× 短軸× 層面數）計算，患者出血量在30 ～80ml 范圍內。所有患者根據意識狀態進行分級：Ⅰ級（清醒或嗜睡）35 例；Ⅱ級（淺昏迷）37 例；Ⅲ級（深昏迷，去大腦強直）26 例；未納入中線移位嚴重合并腦疝者。

1.2 方法

本組全部病例于全身麻醉下發病24h內手術清除血腫。

1.2.1 術前準備 （1）頭部MRI 掃描：①層厚3mm，②通過三維立體定向了解血腫的具體位置、形態以及大小。③于T1wI 上觀察血腫受壓情況、位移情況以及血管流空影像。④辨認血腫周圍重要的組織解剖結構。（2）確定靶點：類圓形的血腫靶點應在血腫中心，橢圓形血腫靶點應距離血腫中心前后10mm。

1.2.2 手術步驟 （1）常規消毒鋪巾，于顳枕部做4～6cm 長直切口。顱骨鉆一7L，銑刀鋸開3.0cm 直徑的小骨窗。電灼硬腦膜十字剪開，沿穿刺軌道燒灼皮層戳一穿刺孔。（2）避開外側裂和皮層重要功能區。用腦穿針在MRI 三維引導下刺入到血腫靶點。在對血腫部位進行清除時需注意發生血腫部位出血的情況。清除結束后，須在路內壁貼上明膠海綿，防止出血，最后留置引流管，再逐步將切口縫合。術后對患者按標準使用抗生素，進行脫水、降低顱內壓等相關治療[2]。術中監測生命體征，手術平均時間約lh。

1.3 觀察指標

（1）術后復查顱腦CT：術后及時復查顱腦CT，了解血腫變化情況，待血腫腔基本消失后即可拔除引流管。

（2）并發癥：術后有無再出血、腦水腫、顱內積氣并發癥。

（3）預后評價：術后隨訪，隨訪時間為3～12個月（平均6.8 個月），術后生存質量采用ADL 評分：Ⅰ級（日常生活完全不受影響）；Ⅱ級（部分日常生活受到影響）；Ⅲ級（在他人下可扶拐行走）；Ⅳ級（臥床但無意識障礙）9 例；V 級（植物生存）。Ⅰ～Ⅲ級為療效滿意，Ⅳ、V 級為療效不佳。

2 結果

2.1 術后24h 內復查顱腦CT

所有患者手術順利，術中無死亡，51 例血腫基本消失，30 例殘留少量血腫（＜10ml），17 例殘留血腫（＜20ml），經引流后消失。

2.2 術后引流時間

55 例術后引流1d，33 例術后引流2 ～3d，10 例因二次手術引流5 ～6d。

2.3 預后

術后6 個月行ADL 分級：Ⅰ級20 例，Ⅱ級35 例，Ⅲ級28 例，Ⅳ級9 例，Ⅴ級6 例。Ⅰ～Ⅲ級為療效滿意，Ⅳ、Ⅴ級為療效不佳，良好率達84.69%，不佳率為15.31%。

3 討論

高血壓腦出血是臨床上的危重急癥，目前治療高血壓腦出血國際上尚無統一的規范，選擇何種手術方法仍有爭議，超早期小骨窗微創腦出血清除術對于高血壓腦出血的治療有著很好的效果，若能結合MRI 三維立體定向可進一步優化手術方案，減輕手術創傷，提高治療安全性。MRI掃描三維定位的優勢在于[3]：①MRI 的T1WI 上三維（軸、矢、冠狀位）掃描可清晰顯示血腫周圍的血管位置，從而降低因盲穿損傷血管，導致血管破裂，出血增加的風險。②MRI 成像可明確血腫的位置、形狀、大小以并顯示血腫周圍重要的組織和功能區，這有助于選擇最佳穿刺方案。綜上所述，應用MRI 等現代醫學影像以及立體定向與超早期小骨窗微創腦出血清除術相結合治療基底節區高血壓腦出血屬于微創治療，其具有術中損傷小，療效理想，手術操作時間短，術后并發癥較少等有點，符合微創神經外科發展的要求，值得廣泛推廣應用。