能譜CT 碘基物質圖與CTPA 對檢出肺段以下肺動脈栓子的比較應用

韋 學，丁 可（通訊作者），趙曉英，毛 艷，陳 炯，何 飛

（南寧市第二人民醫院 廣西 南寧 530031）

肺動脈栓塞（Pulmonary Embolism，PE）是一種發病率和死亡率較高的常見心血管病。臨床表現復雜，多排螺旋CT 肺動脈造影（computed tomograhic pulmoonary angiography，CTPA）是目前臨床診斷肺動脈栓塞的首選影像檢查方法[1]。CTPA 的多平面重建（multi planar reformation，MPR）、容積再現技術（volume rendering technique，VRT）及最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）具有高空間分辨率，其診斷段以上肺動脈栓塞的敏感性約83% ～100%，特異性89% ～97%[1]；但栓子如果位于段以下肺動脈時，其診斷的敏感性和特異性明顯下降，敏感性不到60%，Ruuiz 等[2]，而外周肺動脈中這些小栓子的存在容易導致肺栓塞的復發，并增加了慢性肺動脈高壓的風險；這說明CTPA 對外周肺動脈栓塞的診斷有一定限度。目前國內對于外周肺動脈栓塞影像診斷研究相對較少。本研究主要通過能譜CT 碘基物質分離技術的碘基圖對段以下肺動脈栓塞的栓子顯示情況進行總結分析，并與CTPA 所顯示栓子的情況進行比較，以提高外周肺動脈栓塞的檢出率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集南寧市第二人民醫院2015 年5 月—2018 年12 月臨床高度懷疑肺動脈栓塞并經過臨床治療證實的肺段以下肺動脈栓塞患者，這些患者均有不同程度胸痛、胸悶、氣緊及呼吸困難；且均經寶石能譜CTPA 能譜掃描技術檢查，對比劑采用碘佛醇，350mgI/ml，對比劑用量約60ml，并用40 毫升的生理鹽水沖管，以減低上腔靜脈高濃度對比劑硬化偽影。利用原始數據重建層厚為1.25mm 的薄層數據，輸入ADW4.6 后處理工作站，重建出碘基物質分離圖及CTPA 圖；然后由2 名放射科醫師對圖像進行篩選。入選條件是：經過臨床診治證實肺栓塞患者，能按指令一次吸氣后憋氣完成掃描，圖像清晰；碘基物質圖上出現肺栓塞（碘基物質圖像上肺栓塞標準：與對側同層面或臨近正常肺組織對比，肉眼觀察明確碘灌注減低區即為陽性）；且發現栓子位于段及段以下肺動脈，或者未發現肺動脈內栓子而只發現碘含量減低區；排除標準：段以上肺動脈內顯示肺動脈栓子；有嚴重肺基礎疾病（大葉性肺炎、肺不張、彌漫性肺氣腫、肺腫瘤及大量胸水）；圖像質量差。根據以上標準，符合標準32 例，其中，男17 例，女15 例，男女比例為1.1:1；年齡19 歲～76 歲，平均年齡54±8 歲。

1.2 方法

對符合標準32 例患者的能譜CTPA 掃描容積數據，通過ADW4.6 后處理工作站上利用碘水分離技術重建出碘基物質圖及容積數據直接重建出CTPA 圖（包括MPR、MIP及VRT），分別由兩名放射科主治醫師在碘基物質圖上和CTPA 圖上分別查找肺動脈栓子，以及在兩種技術聯合查找肺栓子；應用利用SPSS19.0 軟件進行統計學比較各組之間的差異，P＜0.05 差異有統計學意義，P＞0.05 差異無統計學意義。

2 結果

32 例肺栓塞患者中碘基圖上按段及亞段以下血管分布區共發現72 個碘含量減低區（直接發現栓子共65 個，只發現碘含量減低區的間接栓子7 個）；而在CTPA 圖上直接顯示栓子45 個；通過碘基圖和CTPA 聯合觀察共發現栓子75 個。利用配對T 檢驗，發現碘基圖與CTPA 圖兩組之間以及兩組聯合應用與CTPA 之間的比較有統計學意義（P＜0.05）；而碘基圖和碘基圖與CTPA 圖聯合應用兩者之間無統計學差異（P＞0.05）。

3 討論

外周肺動脈栓塞發病率、漏診率及誤診率較高，其發病隱匿，臨床表現不典型，而這些小栓子的存在極易導致肺栓塞的復發，并增加了慢性肺動脈高壓的風險。肺動脈造影是診斷肺栓塞的 “金標準”，但由于其為有創傷性檢查，技術要求高、輻射大及檢查費用高，而且造影檢查有6% 發生并發癥，死亡率為0.5%，因此其臨床應用受到了普遍限制。CTPA 是目前普遍采用的肺動脈栓塞檢查方法，對診斷段以上肺動脈栓塞的敏感性及特異性較高，但對段以下肺動脈栓塞的敏感性及特異性明顯下降。

能譜CT 成像技術是利用物質在不同X 線能量下產生不同的吸收來實現比常規CT 得到更多的影像信息[3]，GE公司2009 年推出的DISCOVERY CT750 HD（HDCT，寶石能譜CT）是采用單球管管電壓瞬時切換技術，可以在0.5ms的時間內進行80kVp 和140kVp 高低峰電壓瞬時切換，球管同時同向產生兩種混合能量X 線，穿過人體后被寶石材料的探測器吸收并得到兩組不同能量的吸收投影數據，由于這兩組數據有很好的一致性，能實現數據空間的吸收投影數據轉換物質密度投影數據。在醫學上，通常能量CT會以水和碘作為基物質（因為他們的有效原子序數范圍涵蓋了人體內絕大部分組織，而且是放射學領域人體內最常見的兩種物質），這樣我們就能獲得對應水和碘的兩組物質密度投影數據。通過對這兩組數據的重建，就能求出水和碘的密度分布空間，即水基物質圖和碘基物質圖。CT增強時，碘的濃度是由血管內分布的碘引起的，因此碘的分布圖代表了肺血管容量圖，即肺血流灌注量[4-5]；在碘基物質圖上，可以直接肉眼觀察肺栓塞引起的碘含量減低區，亦可通過碘濃度的測定進行定量分析[6]。

PE時栓子堵塞肺動脈，造成栓子遠端肺組織灌注減少，栓塞區表現為低灌注區，相應區域的碘濃度降低，因此碘基物質圖能定量的反映PE 狀態下肺組織血流灌注改變。本研究32 例肺栓塞患者中碘基圖上共發現72 個碘含量減低區，直接發現栓子65 個，與混合能量CTPA 圖上顯示栓子45 個相比，兩者之間存在統計學差異，碘基圖對栓子的檢出率明顯高于CTPA，這與國內馬光明等的研究一致[7]；另外還發現在CTPA 顯示的45 個栓子中，在碘基圖上均能得到明確顯示42 個，在CTPA 發現栓子而在碘基圖上未發現碘含量減低區3 個，且均在碘基圖上被漏掉；這可能與慢性肺栓塞側支循環有關，楊熙斌等研究表明能譜CT 定量技術可鑒別急性和慢性肺栓塞，即急性肺栓塞區碘含量明顯低于慢性肺栓塞區碘含量[8]；因此，利用能譜CT 碘基物質分離技術在碘基圖上觀察，對肺栓塞栓子的檢出優于CTPA 的檢出技術。同時，我們在CTPA 未發現肺小動脈栓子7 個的病例中，這些病例的臨床表現及實驗室檢測以及治療經過，均證實為急性肺栓塞，這說明對于一些隱匿性的未發現栓子的肺栓塞，碘基物質圖上碘含量減低區是對其檢出的有效手段；另外，經過碘基圖發現灌注減低區后，再回頭仔細觀察CTPA 圖像發現肺小動脈栓子3 個，這說明兩者聯合應用即多模態多參數成像觀察有助于提高栓子檢出。

能譜CT 碘- 水分離技術不僅能反映肺組織的灌注情況[9-10]，同時碘基圖明顯提高了圖像對比度，對肺段以下肺動脈栓塞小栓子的檢出明顯提高，而且肉眼觀察即可發現，根據碘含量減低區查找責任血管更加方便快捷，特別是臨床表現及實驗室檢查均較典型而在常規CTPA 檢查未發現栓子的肺栓塞患者，通過觀察碘基圖發現碘含量減低區是證實其存在栓塞的證據；同時，結合CTPA 兩者聯合應用對肺段以下肺動脈栓塞的檢出率明顯提高，對段以下肺動脈栓塞的早期診斷和選擇治療方案有重要指導意義。在臨床工作中，對臨床懷疑肺栓塞患者，有條件的醫院可直接進行能譜CTPA 檢查，可有效提高肺栓塞的檢出率和減少患者重復檢查次數，從而有效降低患者輻射劑量和減輕患者經濟負擔。