盆底超聲在女性盆底器官脫垂診斷中的臨床應(yīng)用研究進(jìn)展

闞曉純

（江蘇省無錫市錫山人民醫(yī)院超聲科 江蘇 無錫 214011）

女性盆底器官主要包括子宮、陰道、直腸、膀胱和尿道。在人體內(nèi)，它們主要通過盆底肌肉、筋膜和韌帶維持正常的解剖位置。盆底器官脫垂是一種常見的盆底功能障礙疾病，是臨床上急需解決的問題，嚴(yán)重影響不同年齡段婦女的健康和生活質(zhì)量[1]。目前，該病的主要治療方法是手術(shù)，但術(shù)后易復(fù)發(fā)，預(yù)后不樂觀[2]。因此，該病的臨床研究仍在進(jìn)行中。影像學(xué)為盆底器官脫垂的治療提供了系統(tǒng)的盆底結(jié)構(gòu)特征，具有重要的臨床意義[3]。脫垂類型和級別的術(shù)前評估不充分是導(dǎo)致手術(shù)效果不理想的重要原因之一。超聲檢查是一種快速的檢查方法，能很好地反映軟組織的形態(tài)和結(jié)構(gòu)。本文綜述了國內(nèi)外盆底超聲診斷女性盆底器官脫垂的現(xiàn)狀。

1 盆底器官脫垂的超聲評價

常規(guī)經(jīng)會陰二維超聲正中矢狀切面通過觀察盆底器官在不同時期的位置和運(yùn)動，可以了解盆底支撐系統(tǒng)的功能[4]。該方法的本質(zhì)是對盆底支撐組織的間接觀察，因而不能真正達(dá)到直接觀察盆底支撐結(jié)構(gòu)的目的，也不能獲得盆底損傷的視覺信息。由于骨盆底部幾乎水平移動，橫截面是理想的觀察平面。然而，盆底位于人體軀干的底部，前面有恥骨塊。二維超聲無法找到與盆底橫截面水平一致的合適的聲窗，全面、直觀地觀察盆底支撐結(jié)構(gòu)[5]。三維超聲成像技術(shù)作為一種較新的成像技術(shù)，可以用于多平面成像、動態(tài)圖像采集和數(shù)據(jù)后處理，其可以評估盆底結(jié)構(gòu)的靜息狀態(tài)和功能狀態(tài)，在盆底結(jié)構(gòu)觀測中顯示出其優(yōu)越性。三維超聲可以重建和顯示盆底的任何部位，能更直觀、連續(xù)地觀察到骨盆橫膈膜孔及其重要的支撐結(jié)構(gòu)、提肌和肛肌。三維超聲成像模式和實時動態(tài)成像為左旋肌的解剖、形態(tài)特征和功能提供了一種新的評價方法[6]。

肛提肌損傷主要與妊娠和分娩有關(guān)。肛提肌損傷的女性更易出現(xiàn)盆腔器官脫垂。隨著生活質(zhì)量的提高和婦科泌尿外科技術(shù)的快速發(fā)展，分娩引起的肛門提肌損傷越來越受到重視[6]。提肌是盆底支撐系統(tǒng)的重要組成部分，損傷后會影響盆底的正常功能，進(jìn)而導(dǎo)致盆底功能障礙。肛提肌撕裂是盆腔器官脫垂的獨(dú)立危險因素[7]?；加懈靥峒p傷的女性更易出現(xiàn)盆腔器官脫垂[8]。肛提肌損傷的檢查主要包括婦科陰道觸診、MRI、CT和會陰超聲檢查。MRI在軟組織檢查中具有很高的分辨率，可以從形態(tài)、結(jié)構(gòu)和功能上評價盆腔軟組織。但由于檢查時間長，不適合常規(guī)盆底檢查。CT檢查有放射性，軟組織對比度差，不適合產(chǎn)后盆底檢查。目前，觸診在肛門提肌功能的臨床檢查中普遍應(yīng)用。陰道觸診、經(jīng)會陰超聲體繪制及多平面成像可用于肛提肌損傷的診斷，三種方法的一致性為80%～87%[9]。然而，提肛觸診技術(shù)要求高，主觀性強(qiáng)，很難形成統(tǒng)一的臨床應(yīng)用診斷標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)陰道指檢觸診肛提肌，比較雙側(cè)肛提肌肌力，判斷肌功能。此外，觸診僅能檢測到異常的肌肉功能，而不能診斷與肌肉功能直接相關(guān)的肌肉形態(tài)變化。利用二維超聲觀察盆底器官的活動情況，可以間接判斷肌肉功能。結(jié)合三維會陰超聲可以清楚地顯示恥骨內(nèi)臟肌與盆腔壁的附著及其內(nèi)部結(jié)構(gòu)[10]。超聲斷層掃描結(jié)合盆底實時三維超聲可用于評估肛提肌缺損的程度，優(yōu)于MRI。

盆底三維超聲可用于判斷單側(cè)或雙側(cè)肌肉損傷、部分或完全撕脫[11]。最新的TUI技術(shù)在觀察肌肉撕脫傷方面特別有價值[7]。隨著盆底肌肉損傷研究的日益明確，結(jié)締組織損傷越來越受到學(xué)者的重視。一般認(rèn)為產(chǎn)后盆底功能障礙的發(fā)生不僅與盆底肌肉損傷有關(guān)，而且與結(jié)締組織的相應(yīng)變化密切相關(guān)。然而，由于臨床評價方法不當(dāng)或圖像分辨率不足，目前對結(jié)締組織損傷的評價方法尚未統(tǒng)一。經(jīng)直腸三維超聲可直接評價盆腔內(nèi)筋膜，膀胱頸部及近端尿道下部回聲可描述損傷程度[12]。劉飛飛等[13]通過對無菌婦女靜息期、張力期、肛門收縮期骨盆膈裂孔前后徑、左右徑及面積、恥骨直腸肌厚度及后角的測量分析，三維超聲可動態(tài)觀察盆腔膈裂孔的形態(tài)變化。不同條件下盆腔橫膈膜裂孔及恥骨直腸肌的光學(xué)變化，是觀察女性盆底形態(tài)變化的最佳成像方法[14]。

2 盆底器官脫垂的聲像圖分析

2.1 盆底器官位置及運(yùn)動度的變化

盆腔器官脫垂患者靜止期膀胱-尿道結(jié)合部、宮頸-外口、直腸-肛門結(jié)合部的位置較低，提示器官位置有所下降，即使盆底器官沒有明顯脫垂，但仍有明顯的損傷。脫垂的sk值高于正常情況，張力階段三部分的活動度明顯增加，肛門收縮階段三部分向上移動。盆底支撐結(jié)構(gòu)的程度低于正常，說明盆底支撐結(jié)構(gòu)的支撐功能減弱，盆底支撐結(jié)構(gòu)對盆底器官收縮和提升的能力不足，器官傾向于向下移動[15]。

2.2 盆底支持結(jié)構(gòu)解剖的異常

研究發(fā)現(xiàn)，與正常人相比，盆腔器官脫垂患者不僅器官位置和活動度發(fā)生了變化，而且盆底肌肉、筋膜韌帶和盆腔間隔裂也有異常表現(xiàn)。盆底超聲顯示正常組盆腔間隔孔大小明顯小于盆腔器官脫垂組，盆腔間隔孔增大是引起盆底器官脫垂的重要因素[15-16]。盆腔間隔裂孔是女性盆底的關(guān)鍵結(jié)構(gòu)，因此成為盆底脫垂的潛在途徑，是盆底功能性疾病的易發(fā)部位[17]。盆腔間隔孔大小的定量測量對盆底器官脫垂的評價具有重要的臨床意義。盆腔間隔孔越大，盆底器官脫垂的可能性越大。盆腔間隔孔越小，盆底器官脫垂的可能性越小。在對恥骨內(nèi)臟肌的觀察中，發(fā)現(xiàn)三維超聲可以檢測到相當(dāng)多的盆腔器官脫垂患者恥骨內(nèi)臟肌的各種異常，提示盆底器官脫垂患者存在恥骨內(nèi)臟肌缺損。三維超聲下發(fā)現(xiàn)的恥骨內(nèi)臟肌形態(tài)異常包括恥骨支撕裂、肌肉斷裂、萎縮等。這些形態(tài)變化發(fā)生在兩側(cè)的恥骨內(nèi)臟肌肉，可以在不同脫垂的患者身上發(fā)現(xiàn)。恥骨內(nèi)臟肌是肛提肌的主要組成部分。恥骨內(nèi)臟肌肉的內(nèi)側(cè)邊緣被盆腔間隔孔包圍。因此，恥骨內(nèi)臟肌的張力和損傷與盆腔間隔孔的大小直接相關(guān)。直接損傷肌肉或損傷肌肉營養(yǎng)神經(jīng)可引起提肌肌損傷，降低肌肉功能。陰道分娩是造成這種損傷的潛在危險因素[17]。

3 盆底超聲評估女性盆底器官脫垂與盆腔器官脫垂定量評價系統(tǒng)（盆腔器官脫垂-Q）評價結(jié)果間的相關(guān)性分析

目前，國際控制學(xué)會（ICS）發(fā)表的盆腔器官脫垂定量（POP-Q）被廣泛用于評估盆腔器官脫垂[18]。然而，該系統(tǒng)僅依靠解剖關(guān)系來評估盆底器官脫垂，不能評估盆底器官的功能狀態(tài)[19]。臨床盆腔器官脫垂定量（POP-Q）不能評價盆底支撐結(jié)構(gòu)的完整性和功能，具有一定的假陰性概率。盆腔器官脫垂不能通過病理檢查得到證實。成像技術(shù)可以顯示盆底支撐結(jié)構(gòu)系統(tǒng)。盆底三維超聲不僅能動態(tài)直觀地評價器官運(yùn)動和盆底器官損傷，而且能準(zhǔn)確測量每個盆底器官的位置，確定脫垂的類型?？勺鳛榕R床診斷的輔助影像學(xué)檢查，幫助臨床醫(yī)師制定合理的術(shù)前治療方案，有效評價術(shù)后患者的康復(fù)情況。徐連等結(jié)果表明[20]盆底超聲有助于POP-Q評價系統(tǒng)在盆底器官脫垂診斷中的準(zhǔn)確應(yīng)用。盆底三維超聲能準(zhǔn)確、全面地評價盆底解剖結(jié)構(gòu)和器官脫垂的清除率。應(yīng)用盆底超聲評價器官脫垂是可行的。盆底超聲可為盆腔器官脫垂的臨床診斷提供影像學(xué)依據(jù)。

綜上所述，盆底超聲能快速有效地掃描女性盆底結(jié)構(gòu)。盆底器官脫垂患者與正常聲像圖有明顯差異。采用超聲評價系統(tǒng)對盆底器官脫垂患者進(jìn)行評價，并與盆腔器官脫垂-Q評價系統(tǒng)進(jìn)行比較。兩者之間有顯著的相關(guān)性?？梢?，二維和三維超聲對女性盆底器官脫垂的診斷具有獨(dú)特的優(yōu)勢，為患者和臨床醫(yī)生提供可靠的信息具有重要的臨床意義。