職業性減壓性骨壞死1例影像學表現分析

徐文華，張宏群，楊強生

（江蘇省鹽城市疾病預防控制中心 江蘇 鹽城 224002）

減壓性骨壞死（dysbaric osteonecrosis）是潛水員最常見的職業病之一[1]，發生機制通常由于高壓作業后未能正規減壓，機體組織內原來溶解的惰性氣體過度飽和形成氣泡，阻塞并壓迫骨骼血管所致的缺血性骨關節壞死，致殘率高。2019年5月，本中心診斷了1例職業性減壓病（叁期減壓性骨壞死）的案例，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般情況

患者，男，41歲，2008年1月起在某打撈航務公司從事潛水工種，潛水班次為每日一班（在需要潛水作業時），每班工時約4小時，每年120班水次。

1.2 臨床表現

患者右側腰、髖部疼痛伴右下肢乏力，行走跛行漸加重一月，于2018年5月9日前往當地醫院住院治療。先后在多家醫院攝腰椎及骨盆X片未見明顯骨質異常。既往無外傷、高血壓、糖尿病等病史，無藥物及食物過敏史，無吸煙、飲酒等不良嗜好。入院后查體：右腹股溝處壓痛，右髖關節上抬、外旋功能受限，“4”字征（+），余未見明顯異常。勞動者入院后完善各項檢查，對癥給予中醫活血化瘀、溫經通絡；西醫脫水、活血、止痛等治療。2018年5月12日出院時勞動者仍述右側腰、髖疼痛，行走跛行。

1.3 影像學檢查

2018年4月2日，骨盆DR未見明顯骨質異常。2018年5月11日，右髖關節CT三位重建、平掃未見明顯骨質異常。2018年5月10日，髖關節MRI平掃：雙髖關節在位，兩側股骨頭形態尚完整，右側股骨頭、頸及髖臼、左側股骨頭可見不規則地圖樣異常信號影，T1WI稍低信號，T2WI高信號，脂肪抑制序列T2WI高信號影，境界模糊。右髖關節腔及關節囊可見積液信號影，周圍軟組織水腫。左髖關節腔可見少量積液。2018年7月17日，髖關節MRI平掃：兩側股骨頭可見不規則異常信號，T1WI呈低信號，T2WI呈“雙線征”，左側股骨頭形態尚完整，右側股骨頭輕度塌陷，T2WI序列可見兩側髖關節積液。2019年4月8日，骨盆DR：右側股骨頭變形，股骨頭內增生硬化及透光區混合存在，髖關節間隙稍變窄。

2 職業病診斷方法與結果

按照國家《職業病診斷與鑒定管理辦法》中要求勞資雙方提交了患者職業史證明、臨床資料及個人資料。本中心組織3名職業病診斷醫師對其進行職業病診斷。診斷組依據患者有明確的長期潛水作業史，出現右側腰骶部疼痛，伴右髖關節疼痛等病況，并出現加重趨勢；2019年4月8日骨盆DR示右側股骨頭變形，股骨頭內增生硬化及透光區混合存在，髖關節間隙稍變窄等右側股骨頭缺血壞死征象。多次髖關節MR平掃亦提示雙側股骨頭缺血性壞死，其中2018年7月17日MRI平掃提示右側股骨頭輕度塌陷。雙側股骨頭骨質病變影像學表現愈加嚴重，且以右側為主。對照《職業性減壓病的診斷》GBZ 24-2017，在排除了外傷史、慢性酒精中毒史、糖皮質激素使用史、糖尿病史等其他可引起股骨頭壞死的原因后，綜合分析，給予勞動者職業性減壓病（叁期減壓性骨壞死）（右股骨頭等）的診斷。

3 討論

該例患者病變發生于兩側股骨頭，病情發展惡化迅速，曾有學者認為[2]，股骨頭壞死患者早期多無明顯的臨床癥狀，當患者有感覺時，多為中晚期。但本例患者早期即出現腰、髖部疼痛及關節活動受限，但髖關節DR、CT檢查均未見明顯骨質及關節異常，符合骨梗死早期在X線及CT上基本無明顯改變的影像學特征。有研究表明[3]，之所以X線及CT無明顯影像學表現，主要是因為骨髓脂肪細胞死亡及骨小梁組織細胞壞死，但骨小梁的基本結構還存在，骨組織大體結構并沒有改變。但是此時通過髖關節MRI平掃出現右側股骨頭、頸及髖臼、左側股骨頭可見不規則地圖樣異常信號影，T1WI稍低信號，脂肪抑制高信號影，境界模糊。說明MRI軟組織分辨率高，尤其對早期骨髓改變顯示的敏感性很高。骨髓水腫時，MRI表現為T1低信號T2高信號，可見骨髓水腫，脂肪抑制技術有利于水腫的顯示。在抑脂序列上，可見壞死周圍髓腔內彌漫的較高信號。反映了骨梗死內的出血和骨髓水腫，而非創傷性骨髓水腫被認為是MRI所示骨梗死的早期改變[4-5]。中晚期髖關節DR示右側股骨頭變形，股骨頭內增生硬化及透光區混合存在，髖關節間隙稍變窄等右側股骨頭缺血壞死征象。符合相關報道，中晚期減壓性骨壞死的X線攝片包括囊變透亮區、致密斑片、條紋影、髓腔鈣化、關節面破壞和關節損害等影像學表現[6]。而髖關節MRI平掃出現不規則異常信號，T1WI呈低信號，T2WI呈“雙線征”，股骨頭塌陷，主要因為部分死亡的骨小梁被吸收，出現纖維肉芽組織修復和骨質增生硬化所致。

綜上所述，職業性減壓性骨壞死早期病變隱匿，即使出現骨及關節損害的相關癥狀，但X射線、CT仍可無任何陽性表現，而MRI影像學檢查可以見到較特征性的影像表現，尤其對早期骨髓改變敏感性較高[7]。建議對《職業健康監護技術規范》GBZ 188-2014中規定的高氣壓從事者的檢查項目作出適當調整，條件允許的情況下長骨、大關節檢查可以應用MRI檢查代替常規X射線攝片檢查，尤其對X射線檢查陰性但有關節疼痛癥狀者或X射線檢查可疑陽性者行MRI檢查，可以達到對職業性減壓性骨壞死早期預防、早期診斷、早期治療的目的，最終保護勞動者的健康。