VIATORR支架拓展技術在TIPS并發癥中的應用

杜 恒，陳擁軍，劉天宇，劉 杰，張春樂，姚 勇（通訊作者）

（1川北醫學院 四川 南充 637000）（2遂寧市中心醫院消化內科 四川 遂寧 629000）（3四川大學華西醫院 四川 成都 610041）

2017年國內首次在指南[1]中提到Viatorr支架在TIPS術中的運用，雖然Viatorr支架在維持分流道通暢方面有著重要意義[2-3]，但在Saad WE的報道中TIPS術后1年有11%的分流道失效[4]，并有研究表明Viatorr支架在提高分流道通暢率的同時卻增加了肝性腦病的發生率[5]。頑固性肝性腦病，無法修復的失效分流道，支架置入后不易取出等各種難題限制著TIPS技術的發展，如何更好地處理上述問題已引起各國學者們的關注。

1 Viatorr CX支架在TIPS術后頑固性肝性腦病中的應用

TIPS術后1年肝性腦病的發生率為15%～48%[6-7]，而3%～7%的患者因為術中分流量過多而發展為頑固性肝性腦病[8]（Refractory hepatic encephalopathy,RHE）。美國介入放射學會（Society of Interventional Radiology,SIR）認為TIPS術后門體壓力梯度（portosystemic pressure gradient,PSG）＜5mmHg為肝性腦病的危險因素[9]。因為使用乳果糖，門冬氨酸鳥氨酸，支鏈氨基酸，利福昔明等藥物治療RHE效果通常不理想[8]，因此學者們想到使用閉塞分流道和限制性分流的方法來控制RHE。閉塞分流道會明顯增加門靜脈壓力而有再出血的風險[10]，在臨床使用較少。限制性分流的目的是將分流量調整到相對理想值，從而成為一種適宜的治療方案。最初有學者運用漏斗形支架原理[11]，通過在支架內置入平行球囊或在支架外用縫線縮小支架管腔直徑來限制分流，但此種方法不易操作，且分流量不易控制。2017年3月，由Gore & Associates公司制造的Viatorr CX支架（Viatorr Controlled Expansion Endoprosthesis,VCX）在美國上市。Viatorr CX支架[12]是一枚獨立支架，安裝程序簡潔，支架的覆膜部分由一個聚四氟乙烯材料的套筒（ePTFE Sleeve）來限制分流道的直徑，這個套筒需要至少10個大氣壓的球囊擴張才能拉伸，從而根據球囊的直徑來確定分流道的預期直徑，因此能夠精確控制分流量，而達到理想中的PSG。Viatorr CX支架10年的直徑增加不超過0.25mm。正是因為這些優點，Viatorr CX支架可用于限制性分流而治療TIPS術后RHE。SRINIVASA等人的研究表明[13]使用Viatorr CX支架限制原先10mm直徑的分流道，在整個限制性分流過程中，不需要使用多個支架及球囊，從而縮短了手術時間，并且能減少分流道12～20%的血流量，增加了門體壓力梯度2～6mmHg，降低了患者肝性腦病West-Haven分級[14]至少1個等級，且沒有增加因限制性分流引發的相關并發癥。由于大多數歐美患者在首次分流時使用的Viatorr支架直徑為10mm，因此目前上市的Viatorr CX支架可控直徑范圍在8～10mm，這個直徑不太適用于亞洲患者的限制性分流。隨著Viatorr CX支架在臨床的普及，希望出現可控直徑范圍在6～8mm的Viatorr CX支架供我國患者選擇。

2 Viatorr PS技術在TIPS術后分流道失效中的應用

TIPS術后分流道失效成為影響TIPS技術發展的重要因素之一[15]。Viatorr 支架因其獨特的兩段式（裸支架與覆膜支架結合）設計，并且順應性較好，從而大大地降低了TIPS術后分流道的失效率[16-17]，成為全球公認的TIPS專用支架。盡管Viatorr支架優勢明顯，在國內學者的研究中，Viatorr支架術后6～17個月仍存在4.5%的失效率[18]。傳統的分流道修復方法包括支架內球囊擴張術、支架重置術以及導管溶栓術等[19]。Jirkovsky V等人使用Viatorr 支架放置在原始分流道中行支架重置術，術后1年分流道通暢率為88.1%[20]，但如果原始分流道的肝靜脈端嚴重狹窄或成角，通過原通道進行修復的難度極大，這種情況可以通過平行支架技術建立新的分流道。因Viatorr支架2015年才進入國內市場，在此之前有中國學者選擇直徑為10mm的Wallgraft支架（Boston Scientific，Galway，Ireland）和直徑為8mm的Fluency支架（Bard，Karlsruhe，Germany）行平行支架技術重建分流道治療原始分流道失效并取得成功[21]。在國外，Driss Raissi等人使用Viatorr PS（Viatorr parallel stent）技術成功解決了3例TIPS術后再發食管胃底靜脈曲張破裂出血（Esophageal and Gastric Variceal Bleeding，EGVB）的問題[22]；Larson MD等人報道[23]，1例患者在安置Viatorr支架3年后分流道失效而再次出現EGVB，在通過原始分流道修復的過程中，測得肝靜脈壓力梯度（Hepatic Venous Pressure Gradient，HVPG）為10mmHg，但導絲及導管無法通過狹窄的管腔，因此在肝右靜脈和門靜脈右支之間建立平行與原始支架的分流道，重新放置一枚直徑10mm，覆膜段5cm，裸區2cm的Viatorr支架，最后測得PSG為5mmHg，術后行彩色多普勒血流顯像（CDFI）提示新分流道血流通暢。以上研究表明Viatorr PS技術在重建TIPS分流道中是安全有效的，但此項技術的遠期療效還需大量研究以進一步證明。

3 經血管通路Viatorr支架取出術在支架移位或誤置中的應用

2009年美國肝病研究學會（American Association for the Study of Liver Diseases，AASLD）在關于TIPS的實踐指南[24]中指出：支架移位或放置錯誤是TIPS術嚴重的并發癥之一，發生率為10%～20%。近十年有很多關于通過外科手術取移位支架的病例報道[25-27]，這些病例大多數是支架移位至右心房，而外科支架取出術必然對患者帶來巨大創傷及產生高額治療費用。Wojciech Cwikiel等人報道了2例成功通過血管介入方式取出移位及放置錯誤的Viatorr支架[28]。其中一例通過鵝頸圈套器（GooseNeck Snare）將移位的Viatorr支架從右心房中取出；另一例將鵝頸圈套器通過16-F的血管鞘，在10mm×40mm球囊的協助下使Viatorr支架收進血管鞘內，最終將錯置在膽道的支架通過下腔靜脈，股靜脈途徑取出體外。這種技術在放射介入學術界報道甚少，為血管介入通路TIPS支架取出術的運用提供了十分寶貴的臨床參考。

Viatorr支架在TIPS術中的運用越來越普及，但由此帶來的技術上的困惑越來越多，我們要更多地掌握國內外關于Viatorr支架在TIPS術中的運用的前沿技術，特別是怎樣處理好TIPS術的相關并發癥，這樣才更有利于此項技術的發展。