關于公立醫院內部控制建設的幾點想法

■ 張紹利（山東省耳鼻喉醫院（山東省立醫院西院））

全面推進公立醫院的內部控制建設，規范公立醫院內部業務活動，強化對內部運行的制約，防止權力濫用，不僅可以保護我們的干部，更可以建立健全公立醫院制約和監督體系，促進公共衛生服務效能和醫院內部治理水平不斷提高。

一、公立醫院內部控制存在的問題

（一）預算管理不到位

在醫院的各項業務活動中，預算管理是所有活動的起點，是醫院內部控制管理和監督的重要事項。可是，大部分人員并沒有認識到預算管理的重要性和必要性，特別是一些位于關鍵崗位的管理人員，他們的態度直接影響了預算編制的效率和效果。在預算編制上做“表面工程”，為了編制而編制，為了檢查而準備。不僅在預算編制上，缺乏足夠的可行性分析和研究支撐；而且在預算執行過程當中缺乏約束力和嚴肅性。特別是不能做到預算項目與具體工作的一一對應，導致實際支出與預算差異過大的現象發生。

（二）支出管理不到位

醫院在某些項目方面上，既沒有充分考察分析項目的可行性，也沒有對項目合理規劃項目安排，就已經付出資金。如果不事先分析可行性，買回來后形不成預期的收入，最后只能占用大量資金，損失巨大的機會成本，可能讓本來就現金流不充裕的醫院雪上加霜。

（三）政府采購管理不到位

公司醫院由于存在自有資金，因此采購的貨物，服務和工程沒有嚴格按照年度政府集中采購目標及標準的規定執行，沒有做到應采盡采、應編盡編。這就直接導致醫院存在政府采購預算之外的額外采購計劃。雖然這些額外采購計劃的進行是按照政府采購流程，但是并沒有進入政府采購系統，因此，這些額外采購計劃嚴格來說，并不是真正的政府采購。

（四）固定資產管理不到位

相比與其他的行政事業單位，醫院的固定資產規模大、種類雜，這為固定資產的管理提供了難度，固定資產賬實不符的現象頻繁出現。資產在部門之間的移交時，制度執行松散，會發生資產遺失或長時間無人問津的情況，導致資產嚴重閑置浪費。另外，沒有定期對設備進行維護檢修，造成設備因缺乏保養而使用壽命減少，固定資產在采購、使用、管理等方面的成本始終處于高位。醫院在固定資產驗收和庫存工作中存在形式主義傾向，無法對固定資產進行適當控制。

（五）建設項目管理不到位

建設項目的特點是建設時間長、規模大、建設技術復雜、投入大，管理的缺失會導致時間及資金的浪費和損失，甚至導致舞弊，影響工程質量。內部控制并沒有貫穿建設項目的全過程，無法涵蓋項目招投標、合同管理、工程造價、竣工驗收等工程的方方面面，進而無法保證工程項目的合規性和工程支出的合理性。

（六）合同管理不到位

沒有明確規定不同種類的合同的歸口管理處室，各處室在管理合同時沒有進行統一的分類和連續的編號。合同重訂立、輕履行，像工程合同的訂立時的價格往往與最后的驗收結果存在較大差異。

合同在執行過程中缺乏統一的管理以及有效地監督，在問題發生后難以進行責任的劃分和認定。合同執行部門不能及時對合同履行情況進行檢查、分析和驗收。

公立醫院的業務活動中，難免涉及合同的補充、變更或解除，但是對應的制度或規定較少，在實務工作中，缺乏理論的指導，易對補充、變更或解除合同留下隱患。

二、加強內部控制建設的措施

（一）加強預算管理控制

預算編制要堅持以收定支、量入為出、收支平衡、略有結余的原則。項目編制要注重可行性分析，沒有經過可行性分析的預算不能進入年度預算編制范圍。

待預算批復下來后，按照各科室申報的預算進行細化，經審批后下發給各科室，各科室根據細化后的指標執行預算。預算一經確定不能隨意更改，如果發生臨時重大事件，則需要修改預算。預算調整計劃必須首先提交預算委員會審查。

預算管理委員負責監督預算的執行，根據醫院的實際情況，選擇合理的預算考核指標，從醫院和科室兩個層次進行定期分析，比較實際支出和預算支出，找出差異原因，及時反饋解決方案。建立專門的預算考核部門，直接對預算管理委員會負責。醫院在進行績效考核時，要將預算執行情況納入綜合目標考核體系中，建立獎懲機制，激勵和督促職工積極執行預算工作，使預算執行管理得到切實發展。

（二）加強支出管理控制

日常支出可在事前審批、借款管理、費用報銷和會計核算幾個環節加以控制。事前審批是為了避免不合理的費用發生，合理壓縮開支。各業務科室根據情況，提出注明支出金額的申請，經科室領導、財務部門同意后，才能交由分管院長、領導審批。借款管理是要求職工提交借款申請，辦理相應的借款手續，借款也必須在規定的時間內予以償還或者報銷。報銷時出納需將實際支出與事前審核和審批中的申請對比，金額發生較大的增長需說明理由并提供相關證據；最后，會計人員根據科室上交的原始票據進行相應的賬務處理，登記入賬。

在幾大控制環節中要梳理崗位設置，不相容職務相分離。各崗位要明確各自職責，在自己的職責范圍內辦事。

（三）加強政府采購管理控制

落實采購人主體責任，在采購過程中，既不能失職不作為，也不得越權亂作為，在采購需求，政策落實，信息公開，履約驗收，結果評價等方面重點管理。

在編報政府采購預算時，應當提高采購預算編報的系統性，準確性，加強預算執行的及時性和嚴肅性。制定政府采購預算執行的時間進度表，有序安排采購活動。

加強政府采購關鍵環節控制，未編制采購預算的不得組織采購，對屬于政府采購范圍內但未執行政府采購的,都及時予以糾正。

（四）加強固定資產管理控制

由資產管理人員、財務人員和庫管人員組成資產清査小組，定期進行固定資產清查.

通過清查，摸清家底，了解閑置浪費的固定資產的情況。針對購買固定資產的申請，需由相關管理部門進行實地調研，看是否能夠利用閑置資產，或者進行科室之間資產調撥予以解決。若經調查確需購買，則對所需資產制定詳細采購數據，由主管部門和招標辦按照政府采購相關流程進行招標采購。

重視固定資產處置管理。固定資產的處置要嚴格按照上級的規定執行，對于使用壽命到期的固定資產，經專業人員確定確實沒有使用價值后，由歸口管理部門提供資料，資產管理部門履行報廢手續。對于非使用壽命到期的固定資產，要調查其報廢的原因，要是人為原因造成的，要追究相關人員的責任。

（五）加強建設項目管理控制

建設項目控制要重視論證項目立項的科學性和可行性。考慮到論證的專業性，項目立項的科學性和可行性可委托具有專業資質的咨詢公司完成。只有經過論證可行的項目才能交由院領導決議，若符合“三重一大”要按照“三重一大”的要求進行醫院決策機構討論通過，從制度角度保證項目決策的合法性和合理性。

在項目建設期間，應密切關注各個環節，如工程進度情況、付款支出情況、工程物資采購情況等。在建設項目資金支出過程，應注意是否存在項目款截留、挪用、套取等行為。

建設項目竣工驗收應注意決算編制、審核、審計等。積極向前推進竣工驗收環節，杜絕出現已經完工的工程由于不能辦妥驗收手續長時間掛賬。竣工驗收完畢后相關的票據要交財務部進行會計核算，相關項目檔案要交檔案室保管等。

（六）加強合同管理控制

合同管理注意做好保密工作，嚴禁相關人員披露與合同有關的內容。

合同管理應建立合同管理歸口部口，由歸口部門負責對合同的統一管理。首先，從合同談判起，到合同簽署后，全過程加強對合同的控制；其次，若非法人簽訂合同，應當注重對簽字權限的管理，同時注重合同專用章的管理；再次，掌握并檢查合同的履約情況是合同管理的必要手段。當發現異常情況，需要及時補充、變更甚至終止合同。另外，建立覆蓋合同管理各個方面的責任追究制，加強合同控制。

三、加強內部控制的其他手段

（一）強化管理層牽頭作用

首先，管理層要充分了解和認識內部控制建設的重要性和必要性。管理層位于整個內部控制體系中的頂端，起主導作用，只有管理層切實履行其職責以及內部控制相關方面的建設工作，才能影響普通員工，使普通員工意識到內部控制的重要性。因為普通職工才是內部控制建設的執行者，他們工作執行效果的好壞會直接影響到內部控制建設的好壞。

（二）加強內部控制信息化建設

內部控制的流程、制度、崗位職責等都需要一個載體，而計算機信息系統就可以提供這樣一個高質量的載體。信息化的引入，減少了人為控制的因素，提高了信息傳遞的準確性，也能進一步提高信息溝通的效果以及信息內部控制的有效性。內部控制信息化建設不僅是財政部內部控制指標的要求，而且能夠解放內部控制具體執行人員，提高內部控制工作的效率和效果。