《膝骨關節炎階梯治療專家共識》解讀

KOA的臨床表現

膝關節疼痛疼痛是絕大多數KOA患者就診的第一主訴，初期為輕中度疼痛，非持續性，受涼時可誘發或加重疼痛；隨著疾病的進展，疼痛可能首先影響上下樓梯或蹲下起立動作，且與活動呈明顯相關性。疾病進展到中期時疼痛癥狀會進一步影響到平地行走。晚期可以出現持續性疼痛，明顯影響活動甚至影響睡眠及非負重活動。

膝關節活動受限KOA 早期不明顯影響膝關節活動，多表現為膝關節長時間固定姿勢后改變體位時短時間不靈活感。晚期關節活動可能明顯受限，甚至導致殘疾。

膝關節畸形KOA 早期畸形不明顯，隨著疾病進展、軟骨層邊薄、半月板損傷脫落或骨贅增生等變化都可導致膝關節出現明顯內翻、外翻和(或)旋轉畸形。

KOA診斷和分期

膝關節為下肢負重關節，重力在KOA 的致病機制、臨床表現及診療方面具有重要意義。臨床癥狀與體征包含與負重活動相關的膝關節疼痛、腫脹、畸形及活動障礙4 個方面。其中患者的主觀疼痛是診斷和分期的主要標準，客觀影像學檢查為確診標準。KOA 依據臨床表現被分為初期、早期、中期和晚期。

KOA的階梯治療的4級治療階梯

OA的最終治療目的是緩解或消除疼痛，改善關節功能，提高患者生活質量。因此OA治療分為基礎治療、藥物治療、修復性治療和重建治療4 個層次。相應的，KOA 的階梯治療也被分為了4級階梯。

基礎治療涵蓋預防保健和治療康復2 個方面，包括患者教育、運動和生活指導、科學合理的關節肌肉鍛煉、中醫和物理治療4 個部分。貫穿于健康人-患者-恢復健康人的整個過程。

藥物治療根據OA患者病變的部位及病變程度，內外結合可進行個體化、階梯化的藥物治療。

按藥物使用途徑分為外用藥物、口服藥物、肛門栓劑、靜脈輸入、關節腔內注射藥物。按藥物作用范圍分為局部用藥和全身用藥。根據藥理作用分為糖皮質激素、非甾體類抗炎藥(NSAIDs)、慢作用抗炎藥物、鎮痛藥、抗焦慮藥、中成藥，以及透明質酸鈉、幾丁糖、富血小板血漿等關節內注射藥物。

患者在接受藥物治療時應繼續基礎治療，對中重度癥狀可聯合不同方式使用不同藥物。

①局部外用藥物治療，建議早期膝骨關節炎患者，尤其是高齡患者或基礎疾病較多的患者，優先選擇。包括NSAIDs、中藥膏劑等。②口服藥物，由胃腸道吸收，可以相對快速地達到較高的血藥濃度，作用強于外用藥物，但同時毒副作用也相對較大。包括NSAIDs，如塞來昔布、艾瑞昔布、依托考昔等；緩解關節疼痛和炎癥性腫脹的慢作用藥，如地奧司明、氨基葡萄糖等；阿片類鎮痛藥物；中成藥。③肛門栓劑，具有吸收快、起效快的特點。常用NSAIDs 類藥物，用于不便口服藥物的患者。④靜脈輸入，具有起效快、調整劑量方便，用于不便口服藥物的患者，多用于圍手術期。⑤關節腔內注射藥物，常用的注射藥物包括糖皮質激素、幾丁糖、玻璃酸鈉等，可有效緩解疼痛，改善關節功能。但該方法是侵入性治療，可能會增加感染的風險，必須嚴格無菌操作及規范操作。

修復性治療包括關節鏡清理術、關節軟骨修復術及生物治療、膝關節周圍截骨術3 方面，需根據患者情況進行個體化選擇。

重建治療根據膝關節炎的嚴重程度分為膝關節部分置換術和人工膝關節置換術2 種，極少數不適宜進行重建治療的KOA 晚期患者可選擇膝關節融合術甚至截肢術。

KOA階梯治療的臨床路徑

結合KOA 基礎治療、藥物治療、修復性治療和重建治療的4 級治療階梯和目前我國醫療現狀，基礎治療和藥物治療被認為應貫穿于KOA的各期。

根據KOA 各期患者的特點，階梯治療的路徑也有不同側重。KOA 初期：以基礎治療為主，藥物治療為輔。KOA 早期：以藥物治療為主，輔以基礎治療。KOA 中期：以修復性治療為主，輔以基礎治療和藥物治療。KOA晚期：以重建治療為主，輔以基礎治療和藥物治療。