麻醉藥物復合七氟醚對患兒炎癥因子的影響

陸昱汎，林學正，龐曉曉

(臺州市中心醫院麻醉科，浙江 臺州 318000)

一般的兒科手術時間不長，所以對術中麻醉的要求主要是要有足夠的麻醉深度以及術后患兒能夠迅速從麻醉狀態中脫離[1]。七氟醚是目前小兒外科手術常用的吸入性全身麻醉劑，能夠保證一定的麻醉深度和麻醉維持時間，患兒能在術后較快蘇醒，但術后約60%的患兒會產生嗆咳、躁動和程度不一的炎癥反應等合并癥，因此需要選擇藥物來對抗圍手術期出現的種種不良合并癥[2]。右美托咪定具有良好的鎮靜、催眠、鎮痛作用，應用在全身麻醉時常復合其他藥物；丙泊酚是臨床常用的鎮靜藥物，可用于全身麻醉的誘導與維持[3]。相關臨床試驗表明右美托咪定及丙泊酚都可減少患兒的躁動情況[4]，但在以往的報道中，較少關于右美托咪定或丙泊酚對小兒圍手術期后的炎癥因子影響[5]，本研究針對右美托咪定或丙泊酚復合七氟醚全身麻醉對小兒外科手術麻醉的臨床效果，以及對患兒圍手術期干擾素-(interferon-，IFN-)、白介素-10(interleukin-10，IL-10)表達水平的影響，希望為小兒外科術后用藥提供指導及參考。現將結果報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2018年1月至2019年1月在臺州市中心醫院進行外科手術的患兒60例，研究對象均符合排除、納入標準。①納入標準：a.采用全身麻醉；b.美國麻醉醫師協會(American society of anesthesiologists，ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級；c.均無心臟、肺部疾病，無精神或神經系統疾病。②排除標準：a.有嚴重藥物過敏及哮喘史；b.年齡<2歲或年齡>7歲。按照隨機數字法將研究對象分為右美托咪定復合七氟醚組(A組)和丙泊酚復合七氟醚組(B組)，每組30例。本研究已經經過專家委員會和倫理委員會批準，患兒監護人均知曉研究內容及方式并自愿簽署知情同意書。

1.2麻醉方法

①進入手術室后常規監測心電圖、血氧飽和度以及無創血壓(Covidien BIS VISTA腦電雙頻指數監測儀)；②開放外周靜脈，給予50g/L葡萄糖靜脈滴注，吸入七氟醚(體積分數0.08)，氧氣流量6～8L/min；③待患兒意識消失后，芬太尼2μg/kg、羅庫溴銨0.1mg/kg靜脈注射；④完成氣管插管之后采用機械通氣，氧氣流量2L/min，潮氣量為6～8mL/kg，呼吸頻率15～20次/min，需控制呼氣末二氧化碳：4.655kPa≤呼氣末二氧化碳≤5.320kPa；⑤A組10min內靜脈給予右美托咪定負荷量1μg/kg，繼之以1μg·kg-1·h-1的速度持續泵注；B組靜脈給予丙泊酚2mg·kg-1·h-1持續泵入；⑥兩組術中密切監測腦電圖線性成分值，保持在40～60，并以術前心率(heart rate，HR)、平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)作為基礎(波動范圍在30%內)，兩組復合七氟醚(體積分數為0.02～0.03)維持麻醉，根據其變化幅度調整七氟醚的吸入濃度。

1.3臨床效果及不良反應觀察

對比兩組的拔管時間和術后麻醉恢復室(postanesthesia care unit，PACU)停留時間。拔管時間即停止吸入七氟醚至拔出導管的時間，術后PACU停留時間即術后患兒拔出導管后進入恢復室Steward評分達到4分以上的時間。不良反應主要有：躁動、出血、嗆咳、喉嚨痙攣和惡心五項。

1.4圍手術期血清中的免疫因子水平

分別于插管前(T0)、拔管時(T1)、手術結束后4h(T2)、手術結束后12h(T3)、手術結束后24h(T4)監測。每次取患兒外周靜脈血2mL，做好標記，分離血清后置-20℃冰箱保存待測。IFN-γ、IL-10采用雙抗體一步夾心酶聯免疫吸附法測定，使用的試劑盒為Immunotech提供，所有樣品均由院內酶標儀進行測定，所有操作由經專業培訓的人員嚴格按照說明書進行操作。

1.5統計學分析

2結果

2.1兩組患兒一般資料比較

對兩組患兒的一般資料進行記錄和比較，發現兩組間的年齡、性別、體質量、HR、MAP和手術時間差異均無統計學意義(P>0.05)，提示具有可比性，詳細情況見下表1。

表1 兩組患兒一般資料比較

2.2藥物的臨床效果觀察

對兩組患兒的藥物臨床效果進行觀察，發現兩組間的拔管時間、PACU停留時間差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組藥物的臨床效果觀察

2.3兩組患兒術后不良情況觀察

對兩組患兒術后的不良情況進行記錄和比較，發現兩組術后出現躁動、出血、嗆咳、喉嚨痙攣、惡心以及不良反應的總發生率差異均無統計學意義(P>0.05)，見表3。

2.4圍手術期血清中的免疫因子(IFN-γ、IL-10)水平變化情況

組內比較：A組和B組的IFN-γ在T1、T2、T3、T4相比T0時均降低，差異有統計學意義(A組t1=2.542，t2=2.814，t3=3.147，t4=2.617；B組t1=2.554，t2=2.256，t3=2.198，t4=3.241，均P<0.05)。B組的IL-10在T1、T2、T3相比T0時升高，差異有統計學意義(t1=2.652，t2=2.871，t3=3.152，均P<0.05)。組間比較：各時刻點分別比較，A、B兩組的IFN-γ水平差異無統計學意義(P>0.05)。T1、T2、T3時刻B組的IL-10水平較A組更高，差異有統計學意義(t1=2.121，t2=1.152，t3=0.981，均P<0.05)，見表4、表5。

表3 術后兩組患兒不良情況對比[n(%)]

表4 圍手術期血清中的IFN-γ水平變化情況

注：單位為(ng/mL)；*組內不同時間點與T0相比P<0.05。

表5 圍手術期血清中的IL-10水平變化情況

注：單位為(ng/mL)；*組內不同時間點與T0相比P<0.05。

3討論

3.1合用麻醉藥物的必要性

小兒全身麻醉常用吸入性麻醉劑七氟醚，它的主要特點是起效快、代謝快、血流動力學平穩，是目前兒科外科手術常用的麻醉劑[6]。臨床發現使用七氟醚的術后患兒大多會有蘇醒期躁動(emergence agitation，EA)[7]，這些不足之處限制了它在臨床上的實際使用。EA臨床主要表現為短暫、可逆的精神錯亂和焦躁不安等癥狀。另外在圍手術期使人體產生一定的應激反應[8]，進一步抑制免疫系統，加重臟器損害，也會產生大量的炎癥因子，導致術后并發癥的發生，對患兒的預后是嚴峻的挑戰。

3.2圍手術期血清中的免疫因子水平變化情況

A組、B兩組的IFN-γ在T1、T2、T3、T4相比T0時降低，B組的IL-10在T1、T2、T3相比T0時升高，差異有統計學差異；A、B兩組的IL-10水平相比，B組的IL-10水平較高，差異有統計學差異。本研究發現兩組的IFN-γ在圍手術期逐漸降低，丙泊酚組下降更顯著；IL-10在手術時逐漸升高，且在手術結束后24小時開始降低，右美托咪定組的IL-10水平低于丙泊酚組。以上結果顯示，右美托咪定能顯著抑制炎癥反應產生的IL-10，維持IFN-γ和IL-10之間的平衡狀態。

經文獻查閱可知IFN-γ是由Th1細胞分泌的主要細胞因子，可以加強機體的免疫監督，也可以對機體的免疫細胞進行調節，如激活巨噬細胞和T細胞等[9]；IL-10則是Th2細胞分泌的主要細胞因子[10]，有直接對抗IFN-γ的作用，是機體炎癥反應的內源性機制之一，能抑制單核細胞、巨噬細胞及其它炎癥細胞因子的激活與合成。所以IL-10和IFN-γ之間的平衡狀態有利于機體維持免疫系統處于穩定狀態。右美托咪定作為一個選擇性很高的α2腎上腺受體激動劑[11]，可以通過激活中樞神經突觸后的α2腎上腺素受體G蛋白，抑制去甲腎上腺素的釋放，從而抑制交感神經系統以產生鎮痛、鎮靜、抗焦慮和催眠的作用。還發現右美托咪定還有減少炎癥因子釋放的作用[12]。本研究結果顯示，右美托咪定主要是通過減少IL-10而維持IFN-γ的穩定，保持體內細胞免疫和體液免疫的穩定，維持患兒免疫系統的穩定，減少合并癥的發生，繼而可改善患兒預后。

3.3藥物的臨床效果及不良反應觀察

觀察兩組患兒的藥物臨床效果，發現兩組間的拔管時間、PACU停留時間無差別，兩組患兒的術后不良情況無統計學差異，說明右美托咪定復合七氟醚與丙泊酚復合七氟醚的臨床效果及不良反應相差無幾，而右美托咪定復合七氟醚針對小兒全身麻醉手術具有較好的抗炎作用，增加了小兒外科手術的安全性，降低了合并癥發生的可能性。但本研究所涉及病例較少，觀察指標也少，仍需大樣本雙盲試驗以及遠期療效的觀察，以進一步明確藥物的安全性。