性發育異常青少年的血清25-羥維生素D與骨密度關系

潘秋飛，張 宇

(溫州市人民醫院兒童保健科，浙江 溫州 325000)

性發育異常(disorders of sex development，DSD)是一類在性染色體、性激素、性腺方面出現不一致的先天性疾病，最新的臨床分類包括(46，XY DSD)、(46，XX DSD)及(性染色體異常DSD)[1]。隨著社會發展、人們的生活節奏加快、學習工作壓力增加以及不良習慣(吸煙、喝酒、熬夜等)普遍，青少年DSD發生率呈上升趨勢[2]。臨床發現青少年DSD患者多伴有身材矮小的表現[3]。有研究證實，血清25-羥維生素D會影響機體骨密度水平，進而影響生長發育[4-5]。然而，DSD患者身材矮小的原因是否與血清25-羥維生素D不足有關仍未可知，且目前未發現相關報道。因此，本研究旨在探討青少年DSD常患者血清25-羥維生素D水平和骨密度的關系，為臨床上防治青少年DSD提供數據支持與參考，現在將結果報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年1月至2019年3月溫州市人民醫院收治的DSD患者作為研究對象。納入標準：①符合性發育異常的相關診斷標準[6]；②年齡6～18歲；③臨床資料完整；④患者自愿參與本研究，并簽署知情同意書。排除標準：①近期或正在補鈣者；②先天性身高異常者；③合并其他內分泌疾病，如腎上腺腫瘤、甲狀腺異常、生長素異常等；④合并嚴重心、肝、腎等臟器疾病；⑤骨骼畸形等。本研究經我院理論委員會批準實施。最終納入研究的患者共35例(觀察組)，按照臨床分型將觀察組35例患者細分為(46，XX DSD)21例、(46，XY DSD)8例，(性染色體異常DSD)6例。參照觀察組患者基線資料選取同期在我院體檢的性發育正常者38例為對照組。觀察組與對照組的一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，有可比性。

1.2方法

1.2.1 25-羥維生素D水平的檢測

取兩組研究對象空腹(8小時以上)外周靜脈血4mL，靜置凝集30min，離心(2 000r/min)15min，取上層清液，儲存于低溫環境(-80℃)待測。采用酶聯免疫吸附試驗測定血清25-羥維生素D水平：取出樣本，先置于4℃冰箱融解，再放室溫下全部融化；取室溫下96孔的酶標板微孔板并將所需板條拆解，將標準品(用標準品稀釋液)分別稀釋至0、6.25、12.5、25、50、100pg/mL，測定、記錄并計算不同孔的OD值(波長為450mm)。試劑盒購自上海酶聯生物科技有限公司，所以操作均嚴格按照說明書執行。

1.2.2骨密度的測定

以骨密度T值評定骨密度，以雙能X射線骨密度儀Dexa Pro-I檢測左側手臂的前臂中下1/3 處的骨密度，連續測量3次，其平均值即為骨密度T值。

1.3觀察指標

25-羥維生素D水平評估標準[7]：在50～75nmol/L范圍為不足，在25～50nmol/L范圍為輕度缺乏，在12.5～25nmol/L范圍為中度缺乏，小于12.5nmol/L為重度缺乏；骨密度評估標準：正常范圍-1.0

1.4統計學方法

2結果

2.1兩組研究對象一般資料對比

兩組患兒年齡、身高、體重和身體質量指數(body mass index，BMI)比較差異無統計學意義(均P<0.05)，見表1。

項目觀察組(n=35)對照組(n=38)tP年齡(歲)13.51±3.3213.28±2.511.0050.358身高(cm)150.12±10.13150.82±10.520.8710.586體重(kg)56.72±5.1757.08±5.720.9340.510BMI(kg/m2)28.32±2.1526.66±2.171.1020.313

2.2各組25-羥維生素D水平、骨密度T值比較

(46，XX DSD)組、(46，XY DSD)組、(性染色體異常DSD)組和對照組血清25-羥維生素D、骨密度T值比較差異均有統計學意義(均P<0.05)，進一步每兩組間比較結果顯示(46，XX DSD)組、(46，XY DSD)組、(性染色體異常DSD)組血清25-羥維生素D均顯著低于對照組(t值分別為3.263、3.122、3.314，均P<0.05)，骨密度T值均顯著低于對照組(t值分別為3.196、2.998、3.295，均P<0.05)，(46，XX DSD)組、(46，XY DSD)組、(性染色體異常DSD)組三組每兩組之間比較血清25-羥維生素D水平、骨密度T值差異均無統計學意義(t值為0.144～2.016，均P>0.05)，見表2。

表2 各組25-羥維生素D、骨密度T值比較

2.3血清25-羥維生素D的不同缺乏程度下DSD患者骨密度T值的比較

血清25-羥維生素D的不同缺乏程度下DSD患者骨密度T值的比較差異有統計學意義(P<0.05)，進一步每兩組間比較差異均有統計學意義(t值為3.012～6.392，均P<0.05)，DSD患者25-羥維生素D水平越低，其骨密度T值越低，見表3。

25-羥維生素D缺乏程度例數(n)骨密度T值不足組130.79±0.21輕度缺乏組9-0.11±0.03中度缺乏組10-1.41±0.07重度缺乏組4-1.91±0.12F4.325P0.017

3討論

3.1 DSD患者血清25-羥維生素D及骨密度狀況

DSD是一類在性染色體、性激素、性腺方面出現不一致的先天性疾病，其治療方法依據其臨床分型以及患者對性別的選擇而使用不同的治療方法，多采用手術和激素補充治療。研究發現，很多DSD患者存在的問題不僅有性別的異常，還常伴有身材矮小等問題。臨床上嬰幼兒以及青春期生長緩慢導致身材矮小多為生長發育時期25-羥維生素D的不足，導致血清磷、鈣濃度的吸收不足使得骨吸收以及長骨的形成受到影響，而與骨密度有關，但對于DSD患者25-羥維生素D水平及骨密度的關系尚未見報道[9-10]。本研究的結果顯示(46，XX DSD)組、(46，XY DSD)組、(性染色體異常DSD)組血清25-羥維生素D均顯著低于對照組(均P<0.05)，骨密度T值均顯著低于對照組(均P<0.05)。

3.2 DSD患者25-羥維生素D水平較低可能的原因

造成DSD患者25-羥維生素D水平較低的原因，可能與DSD患者性腺切除的治療手段有關。有研究顯示，25-羥維生素D與體內睪酮水平的關系為正性關系，與雌二醇及黃體酮生成素的關系為負性相關[11]。而DSD患者的治療多為手術切除性腺，而無論是雌孕激素還是雄激素，絕大部分都是由性腺卵巢或睪丸分泌的，性腺切除后DSD患者的性激素水平不足，這可能就是DSD患者25-羥維生素D低下的原因。有研究表明，生殖系統也是類固醇激素維生素D作用的靶器官[12]，有報道表明是由于黃體生成素誘導睪酮合成是需要在環腺苷一磷酸分泌增加和睪丸間質細胞內的鈣離子濃度增加的環境下才能進行的，這里就需要25-羥維生素D調節鈣使得黃體生成素對睪酮的作用順利進行[13]。而25-羥維生素D作用的靶器官被切除時，則可能使得25-羥維生素D的存在水平相應減少[13-14]。另外，本研究中DSD患者的BMI較高，屬于過重與肥胖的范疇，而過重或者肥胖者可因脂肪肝的形成導致維生素D的羥化形成25-羥維生素D過程受到影響，形成而羥化后的25-羥維生素D是維生素D在血液循環中的最主要的形式。肥胖后可出現脂肪沉著，導致腦垂體后葉脂肪化，腦垂體功能受到影響，男性激素的釋放受到阻礙，則易出現睪丸、陰莖縮小甚至不發育，第二性征不表現甚至導致女性化等癥狀[15]。因此過重或者肥胖可能是性發育異常患者體內維生素D缺乏的因素之一，甚至是DSD患者發病原因[16]。但本研究對DSD患者性腺切除治療前的25-羥維生素D未有監測，所以關于DSD患者25-羥維生素D水平較低的原因有待進一步研究。

3.3 DSD患者25-羥維生素D水平與骨密度的關系

近年來很多研究者證明維生素D在鈣磷代謝方面起重要作用，從而使骨密度的物質代謝受到影響，維生素D缺乏嚴重時可造成骨質疏松[17]。骨密度降低是骨質疏松癥發生最主要的機制，并且骨密度與其T值變化常在于骨質疏松發生之前有明顯變化，更先于機體局部的關節畸形發生。因此確定DSD患者的骨代謝指標變化可預防或者延緩DSD患者骨質疏松的發生。本研究結果顯示，血清25-羥維生素D的不同缺乏程度下DSD患者骨密度T值的比較差異有統計學意義(P<0.05)，DSD患者25-羥維生素D水平越低，其骨密度T值越低，說明DSD患者25-羥維生素D水平與其骨密度T值關系密切，提示了DSD患者因其血清25-羥維生素D與骨密度T值皆比性發育正常人低，需補充血清25-羥維生素D并預防骨質疏松。

綜上所述，性發育異常患者的維生素D存在不同程度的缺乏，且隨著25-羥維生素D水平越低，其骨密度T值越低。本研究的不足之處在于樣本量小，但也可為臨床上性發育異常患者補充維生素D、緩解性發育異常患者的癥狀提供參考。