兩種不同內膜準備方案對多囊卵巢綜合征患者妊娠結局的影響

孫 婷，潘 丹，柏海燕

(西北婦女兒童醫院生殖中心，陜西 西安 710003)

多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)是一種育齡期婦女常見的生殖、內分泌及代謝紊亂性疾病，我國的患病率為5.6%，高發年齡為20～35歲[1]。該病的主要臨床表現包括肥胖、高雄激素和無排卵，并具有較高的不孕發生率[2-3]。近40年來隨著輔助生殖技術(assisted reproductive technology，ART)在世界范圍內的不斷發展，越來越多的PCOS患者接受體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization - embryo transfer，IVF-ET)治療。由于PCOS患者本身的卵巢高反應性，導致卵巢過度刺激(ovarian hyper-stimulation syndrome，OHSS)的風險升高，文獻報道PCOS患者在IVF-ET治療中OHSS的發生率高達到20%～30%[4]，從而因為預防卵巢過度刺激傾向等原因進行全胚冷凍。因此，在后續的凍融胚胎移植(frozen-thawed embryo transfer，FET)中，選擇最佳的內膜準備方案也成為了能否提高PCOS患者妊娠結局的重要因素。PCOS患者由于無排卵，一般采用激素替代治療(hormone replacement therapy，HRT)或促性腺激素釋放激素激動劑降調節后激素替代周期治療(GnRH-a&HRT)。本研究通過比較GnRH-a&HRT與HRT兩種內膜準備方案FET治療的妊娠結局，以期望對今后PCOS患者FET內膜準備方案的選擇提供一些可行性建議。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2016年1月至2018年8月在西北婦女兒童醫院生殖中心生殖中心進行FET治療的1 187名PCOS患者，共1 356周期。根據子宮內膜準備方案將所有患者分為GnRH-a&HRT組680例和HRT組584例。

1.2納入標準及排除標準

1.2.1納入標準

按照2003年鹿特丹標準[5]新鮮周期診斷為PCOS，新鮮周期取消移植、前次周期失敗或前次周期活產打算再次移植且有凍胚者。知情同意，自愿參與。

1.2.2排除標準

(1)夫妻任何一方染色體異常；(2)合并卵巢囊腫、輸卵管積水、子宮內膜異位癥、子宮腺肌病、子宮肌瘤、子宮畸形(單角子宮、縱隔子宮等)等器質性病變患者；(3)宮腔粘連；(4)行植入前遺傳學診斷(preimplantation genetic diagnosis，PGD)/植入前遺傳學篩查(preimplantation genetic screening，PGS)。

1.3方法

1.3.1內膜準備方案

GnRH-a&HRT：月經第2-3天常規B超檢查，肌肉注射長效醋酸曲譜瑞林(達菲林)3.75mg；30天后開始口服戊酸雌二醇2～6 mg/d(1mg/片，補佳樂)或雌二醇凝膠(2～4卡尺/日，愛思妥)，連續10～14d，期間B超監測內膜厚度，當內膜厚度≥8mm時，給與口服地屈孕酮20mg/d，并給與黃體酮60mg/d轉化內膜，應用黃體酮4～6 d后行凍融胚胎移植，移植后繼續使用黃體支持藥物。HRT：月經第5天常規B超檢查，開始口服戊酸雌二醇2～6mg/d或雌二醇凝膠，連續10～14d，期間B超監測內膜厚度，當內膜厚度≥8mm時，給與口服地屈孕酮20mg/d，并給與黃體酮60mg/d轉化內膜，應用黃體酮4～6d后行凍融胚胎移植，移植后繼續使用黃體支持藥物。卵裂期胚胎于移植前18h復蘇，囊胚期胚胎于移植前3h復蘇。

1.3.2妊娠的判斷

移植后14天測血β-人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，β-HCG)≥50mIU/mL為生化妊娠，繼續黃體支持，移植后28天超聲檢測宮內見孕囊者為臨床妊娠。異位妊娠為超聲或手術或病理檢查證實孕囊位于宮腔外者。

1.4統計學方法

2結果

2.1兩組一般情況比較

兩組患者的年齡、體重指數(body mass index，BMI)、移植胚胎個數均無顯著性差異(P>0.05)。GnRH-a&HRT組黃體酮轉化日內膜厚度顯著高于較HRT組(P<0.01)，見表1。

表1 兩組一般情況比較

2.2兩組臨床妊娠結局比較

GnRH-a&HRT組680周期，其中生化妊娠537例，臨床妊娠506例，活產401例，流產98例，異位妊娠2例，3例胎兒異常引產，分娩死胎2例；HRT組584周期，其中生化妊娠452例，臨床妊娠427例，活產328例，流產92例，異位妊娠6例，分娩死胎1例。兩組在生化妊娠率、臨床妊娠率、活產率、流產率、異位妊娠率均無統計學意義(均P>0.05)，GnRH-a&HRT組異位妊娠率較低，但差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組妊娠結局比較 [n/N(%)]

Table 2 Comparison of pregnancy outcomes between the two groups n/N(%)

表2 兩組妊娠結局比較 [n/N(%)]

組別生化妊娠臨床妊娠活產流產異位妊娠HRT452/584(77.40)427/584(73.12)328/584(56.16)92/427(21.55)6/427(1.41)GnRH-a&HRT537/680(78.97)506/680(74.41)401/680(58.97)98/506(19.36)2/506(0.40)χ20.4570.2731.0140.6771.717P0.4990.6020.3740.4100.190

2.3 <35歲及≥35歲時兩組患者的妊娠結局比較

<35歲患者的生化妊娠率、臨床妊娠率、活產率、流產率及異位妊娠發生率兩組比較均無顯著性差異(P>0.05)，異位妊娠發生率方面，GnRH-a&HRT組較HRT組下降；≥35歲PCOS患者，兩組的生化妊娠率、臨床妊娠率、活產率及流產率比較無統計學差異(P>0.05)，但GnRH-a&HRT組較HRT組流產降低(25.93% vs.36.36%)，活產率升高(53.66% vs.40.00%)，見表3。

表3<35歲及≥35歲患者的妊娠結局比較n/N(%)

Table 3 Comparison of pregnancy outcomes in patients<35y and≥35y between the two groupsn/N(%)

組別例數生化妊娠臨床妊娠活產流產異位妊娠<35歲HRT549427/549(77.78)405/549(73.77)314/549(57.19)84/405(20.74)6/405(1.48)GnRH-a&HRT639507/639(79.34)479/639(74.96)381/639(59.62)91/479(19.00)2/479(0.42)χ20.4300.2200.7180.4201.717P0.5120.6390.3980.5170.190≥35歲HRT3525/35(71.43)22/35(62.85)14/35(40.00)8/22(36.36)0/22(0)GnRH-a&HRT4130/41(73.17)27/41(65.85)20/41(53.66)7/27(25.93)0/27(0)χ20.0290.0740.5890.622-P0.8660.7860.4430.430-

3討論

3.1 PCOS患者的內分泌特點及治療策略

PCOS患者的主要臨床表現為無排卵或稀發排卵，其內分泌特征主要包括血清雄激素水平升高、黃體生成素(luteinizing hormone，LH)水平升高及促卵泡激素(follicle-stimulating hormone，FSH)/ LH比值呈倒置狀態[6]。PCOS患者的治療主要包括控制飲食和運動鍛煉，減輕體重，抗雄激素治療及改善胰島素抵抗等。對于有生育要求的PCOS患者，可選擇藥物誘發排卵，且大多數可獲得自然受孕，但當改善生活方式和藥物治療失敗時，ART技術已經成為PCOS患者的三線治療。

3.2 PCOS患者的內膜準備方案比較

近年來多項研究表明，GnRH-a&HRT周期可以改善PCOS患者FET的妊娠結局，GnRH-a通過改善子宮內膜的容受性，避免自發排卵，降低周期取消率，增加臨床妊娠率[7]。有多個研究對比了GnRH-a&HRT和HRT方案進行FET，發現GnRH-a&HRT方案的胚胎著床率和臨床妊娠率顯著高于HRT方案[8]。孫曉曉等近期的研究發現首次FET失敗的PCOS患者行卵裂期胚胎移植時，GnRH-a&HRT有改善其臨床妊娠率、胚胎種植率的趨勢，但結果無統計學差異[9]。江成龍等于2015年研究發現GnRH-a&HRT與HRT兩者在流產率、多胎率、異位妊娠率和分娩率無統計學差異。

我們的研究結果表明，PCOS患者應用GnRH-a&HRT與HRT方案的臨床妊娠率、流產率、活產率結果類似，GnRH-a&HRT方案的臨床妊娠率及活產率較HRT略升高，流產率略下降，異位妊娠的發生風險降低，差異無統計學意義。PCOS患者的LH水平大多較高，從而增加了抗苗勒氏管激素與雄激素的分泌，而過高的雄激素水平可以與子宮內膜雌激素受體競爭性結合，影響子宮內膜的分泌與增生，損害子宮內膜的容受性[10-12]。PCOS患者應用GnRH-a預處理可以有效降低LH水平，因此應用GnRH-a可以通過改善高LH水平，從而減少對內膜容受性的不利影響。另外，洪宇等2012年的研究發現GnRH-a能夠增加內膜胞飲突數量，增加內膜整合素av3的表達，整合素av3通過介導滋養層細胞與子宮內膜上皮細胞之間的相互作用，參與囊胚黏附，使胚胎植入子宮內膜，即GnRH-a通過增加胚胎黏附，促進胚胎植入，從而減少異位妊娠的發生。

我們還發現GnRH-a&HRT方案的轉化日內膜厚度顯著高于HRT方案，推測可能是由于長效GnRH-a的降調節作用，使得內膜表面雌激素受體表達增加，對于外源性雌激素的反應增強，雌激素受體的表達增加及反應性增強，促進了子宮內膜生長。2017年的一項研究發現與HRT方案比較，GnRH-a&HRT方案的ET日內膜厚度無差異，但內膜分型更好[13]。

3.3 年齡對PCOS患者選擇內膜準備方案的影響

我們將PCOS患者分為<35歲及≥35歲，分別比較GnRH-a&HRT和HRT方案在不同年齡PCOS患者的妊娠結局。結果表明兩種內膜準備方案在<35歲的PCOS患者中的生化妊娠率、臨床妊娠率、流產率、活產率均類似。但在≥35歲PCOS患者，雖然生化妊娠率及臨床妊娠率類似，但與HRT比較GnRH-a&HRT的流產率更低，活產率更高。高齡PCOS患者隨著年齡增加，內分泌及代謝異常逐漸加重，且卵子質量下降，使其在輔助生殖治療表現更為復雜[14]。GnRH-a通過降低LH水平，提高血漿性激素結合蛋白水平從而有效降低游離雄激素，改善患者的內分泌紊亂狀態，從而使得流產風險及異位妊娠風險降低[15]。目前已知的和流產相關的因素眾多，已證明與免疫因素相關。對于免疫異常的患者，在FET中應用GnRH-a，能夠部分逆轉Th2類細胞因子，從而促進Th1/Th2比例平衡，由此促進母胎免疫耐受，避免種植失敗及妊娠丟失。已有多項研究表明對于反復種植失敗的患者，GnRH-a&HRT方案可以提高胚胎種植率，臨床妊娠率及持續妊娠率[16]。

綜上所述，對于接受FET治療的PCOS患者，降調節后激素替代治療和激素替代治療兩種內膜準備方案具有類似的臨床妊娠率及活產率，但對于高齡的PCOS患者，前者具有更高的活產率及更低的流產率。因此，對于首次移植的PCOS患者，這兩種內膜準備方案都是不錯的選擇，但長效GnRH-a價格較高且治療周期時間較長，可能一定程度上加重了患者的經濟負擔；而對于既往曾經移植失敗或高齡PCOS患者，降調節后激素替代治療方案可能是更為合適的方案。

本項研究的局限性在于采用的是回顧性分析，因而仍需大樣本的前瞻隨機對照研究以進一步比較不同內膜準備方案對PCOS患者FET的影響。