環形鐵粒幼細胞評價骨髓增生異常綜合征患兒預后的價值

蓳雅梅，周 斌

(海寧市中醫院檢驗科，浙江 海寧 314400)

骨髓增生異常綜合征(myelodysplastic syndrome，MDS)是一種惡性克隆性疾患，其特征是難治性一系或多系髓系細胞減少，造血質量差、骨髓造血功能衰竭及演變成急性髓系白血病，所以該疾病也被稱之為白血病前期，而關于克隆性造血異常的病因目前尚未明確[1-3]。環形鐵粒幼細胞(ringed sideroblast，RS)是MDS分型的指標之一，既往研究多關注其對環形鐵粒幼紅細胞性難治性貧血(RARS)的生存預后，但關于伴RS增高的其他MDS亞型的分析不多[4-5]?？紤]到不同分型其預后存在較大差異，本研究觀察了RS水平變化與伴RS增高MDS生存預后的關系，現報道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

選取海寧市中醫院2012年1月至2018年1月在海寧市中醫院初診為MDS的180例患兒作為主要研究對象，對患兒進行骨髓穿刺和骨髓活檢，參照2008世界衛生組織(WHO)標準[6]，確診為MDS。患兒中男125例，女55例；年齡6～18歲，平均(15.3±3.1)歲。根據WHO標準進行分型，分型標準及納入的例數見表1。

表1 分型標準及納入各組例數

1.2方法

血常規的檢測：患兒于入院后第2天清晨空腹抽取靜脈血，對血紅蛋白、白細胞、血小板進行檢測。

骨髓形態的檢查：取患兒骨髓標本，油鏡下計數骨髓涂片細胞，原始細胞計數根據髓系原始細胞在有核細胞中的百分比計算。以紅系所占比例≥35%定義紅系增生活躍。病態造血定量標準：粒系、紅系及巨核系每系細胞中≥10%細胞存在病態。

選擇骨髓涂片進行骨髓內鐵染色，將其放在甲醛蒸氣加以固定，待3min后混合等量亞鐵氰化鉀及鹽酸溶液，加熱后放入骨髓片30min，取出后加以沖洗，復染5min，沖洗后干燥，并于顯微鏡下進行觀察，計算細胞內鐵水平。沉積于胞質鐵顆?！?個，并環核周≥1/3即鐵染色RS。

染色體核型的檢測：選擇骨髓標本3mL，依據常規方法制備染色體標本，用R顯帶技術進行染色體核型分析。將染色體核型依據《人類細胞遺傳學國際命名體制(ISCN2009)》標準分為預后好、中、差三型。

基因突變的檢測：取骨髓標本3mL，參照Tripure Isolation試劑(瑞士羅氏制藥公司)說明書提取其RNA。采用反轉錄試劑盒(反轉錄系統由美國普洛麥格公司提供)反轉錄合成cDNA。對目的基因特異引物實施實時定量PCR擴增。在軟件上分析GATA1基因突變或異常表達及預后不良基因(MLL、N-RAS、FLT3、EVI-1等)突變狀況。本次研究均獲得所有研究對象家屬知情同意并通過我院倫理委員會同意。

1.3隨訪觀察

對各組患兒進行隨訪觀察，隨訪至患兒死亡或至2018年1月18日，隨訪方式為電話、門診復診等，隨訪時間約為(16.3±5.1)個月。

1.4統計學方法

2結果

2.1各組臨床參數及血常規指標的比較

與MDS RS-組比較，MDS RS+組在血紅蛋白水平上差異無統計學意義(P>0.05)，而在年齡、白細胞計數、血小板計數上明顯高于MDS RS-組，經比較差異均具有統計學意義(均P<0.001)；與MDS—LBRS-組比較，MDS—LBRS+組在血紅蛋白水平上差異無統計學意義(P>0.05)，而在年齡、白細胞計數、血小板計數上均明顯高于MDS—LBRS-組，經比較差異均具有統計學意義(均P<0.05)；與RAEB RS-組比較，RAEB RS+組在年齡、血紅蛋白水平、血小板計數上差異均無統計學意義(均P>0.05)，而在白細胞計數上明顯高于RAEB RS-組，經比較差異具有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 各組臨床參數及血常規指標的比較結果

2.2各組骨髓細胞形態及基因變化的比較

與MDS RS-組相比，MDS RS+組紅系增生程度及巨幼變陽性率均明顯更高，差異均具有統計學意義(均P<0.05)，而在染色體核型預后分布上差異無統計學意義(P>0.05)；與MDS—LBRS-組相比，MDS—LBRS+組紅系增生程度及巨幼變陽性率均明顯更高，差異均具有統計學意義(均P<0.05)，而在染色體核型預后分布上差異無統計學意義(P>0.05)；與RAEB RS-組比較，RAEB RS+組在紅系增生程度陽性率明顯高于RAEB RS-組，差異具有統計學意義(P<0.05)，在紅系巨幼變陽性率上差異無統計學意義(P>0.05)，在染色體核型預后分布上較差(P<0.001)，見表3。

表3 各組骨髓細胞形態的比較結果 [n(%)]

MDS RS+組基因突變率與MDS RS-組比較差異均無統計學意義(均P>0.05)；MDS—LBRS+組基因突變率明顯高于MDS—LBRS-組，差異具有統計學意義(均P<0.05)；RAEB RS-組基因突變率與RAEB RS+組比較差異均無統計學意義(均P>0.05)，見表4。

表4 各組基因變化的比較結果 [n(%)]

2.3生存分析

截至2018年1月18日，MDS RS-組中位生存時間為21.6個月，MDS RS+組為12.6個月(χ2=14.549)；MDS—LBRS-組中位生存時間為24.3個月，MDS—LBRS+為17.6個月(χ2=15.687)；RAEB RS-組中位生存時間為14.3個月，RAEB RS+組為6.9個月(χ2=18.372)。與非RS增高組相比，伴RS增高組的中位生存時間更短(均P<0.05)。將RS引入COX回歸模型分析MDS的患兒預后影響因素，結果顯示RS是MDS患兒預后的獨立影響因素(B=-2.499，OR=0.082，Wald=0.857，P=0.009)。

3討論

3.1 RS水平變化與MDS患兒預后及染色體核型的關系

鐵粒幼細胞性貧血是一組鐵利用障礙性疾病。鐵粒幼細胞性貧血患者骨髓出現大量RS，紅細胞無效生成，組織鐵儲量過多，外周血呈小細胞低色素性貧血，RS也是MDS分型的一個重要指標[7]。2008年WHO修訂的MDS診斷分型標準進行確診分型，而其中RS占有核紅細胞比例是否<15%是其分型的關鍵指標[8-9]。本研究結果顯示，與非RS增高組相比，伴RS增高組的中位生存時間更短，提示RS增高和MDS患兒預后具有相關性，可應用于MDS的預后評估。國外學者研究顯示MDS患兒生存預后可能與染色體核型異常及多系病態造血有密切聯系[10]，與本研究部分結論類似，發現MDS RS+組在紅系增生程度及巨幼變陽性上均明顯高于MDS RS-組，但在染色體核型上無明顯差異。

3.2 RS-MDS患者血紅蛋白水平及白細胞數的變化與預后的關系

目前認為年齡、血紅蛋白水平及白細胞計數可作為MDS的預后指標[11-12]。有研究表明MDS患者外周血細胞減少可反映MDS無效造血，RS增高MDS組白細胞、血小板水平相對較高，說明RS可能主要影響紅系造血，對粒系和巨核系影響不大。RS≥15%的患者骨髓紅系增生程度和巨幼變更加明顯[13-14]。本研究中MDS RS+患兒的發病年齡相對高，初診時白細胞計數、血小板計數較高證實了這一點。MDS的發病關鍵在于骨髓無效造血，而在MDS預后中粒系、紅系及巨核系病態造血具有重要作用，而MDS RS+組白細胞計數、血小板計數均明顯高于MDS RS-組提示RS可能對紅系造血造成主要影響[15-16]。RS≥15%的患兒在紅系增生程度、巨幼變陽性率上相對較高，進一步說明RS主要影響紅系造血而非粒系及巨核系。究其原因可能是與過高的鐵負荷抑制MDS紅系祖細胞增殖有關，從而加快了MDS進程[17-18]。

本研究中，MDS—LBRS+組在基因突變率均明顯高于MDS—LBRS-組，說明基因突變也可能影響MDS預后。相關研究也表示基因突變可作為分子生物學標志評估MDS預后，當基因異常表達可進一步引起癌基因的激活和轉錄調節異常等，以此對MDS進展造成影響[19]。

綜上所述，RS是MDS患兒預后的獨立影響因素，這可能與紅系造血、發病年齡、基因突變等有密切聯系，對RS檢測可預測MDS預后。