健康保險(xiǎn)，風(fēng)口來臨

南方周末記者 崔慧瑩

健康保險(xiǎn)風(fēng)口已至。

2019年12月1日，銀保監(jiān)會(huì)公布的新版《健康保險(xiǎn)管理辦法》（以下簡(jiǎn)稱辦法）正式實(shí)施，這是該辦法自2006年頒布十三年來的首次大修。

與舊版相比，新辦法的條款從53條擴(kuò)展至72條。醫(yī)療意外險(xiǎn)被首次納入健康保險(xiǎn)，對(duì)保護(hù)患者利益、減少醫(yī)療糾紛具有重要意義。

數(shù)據(jù)顯示，2019年前三季度，我國(guó)健康險(xiǎn)保費(fèi)收入5677億元，同比增長(zhǎng)31%，已成為增長(zhǎng)最快、最受市場(chǎng)關(guān)注的險(xiǎn)種之一。

多位業(yè)內(nèi)人士指出，長(zhǎng)期醫(yī)療險(xiǎn)可以調(diào)整費(fèi)率；鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司將健康保險(xiǎn)產(chǎn)品與健康管理服務(wù)相結(jié)合等新規(guī)，正為健康保險(xiǎn)行業(yè)的巨變指明方向。

對(duì)于業(yè)內(nèi)爭(zhēng)議較大的基因檢測(cè)問題，辦法也明確規(guī)定，“保險(xiǎn)公司不得以被保險(xiǎn)人家族遺傳病史之外的遺傳信息、基因檢測(cè)資料作為核保條件”。

“老百姓對(duì)健康、康養(yǎng)越來越重視，健康保險(xiǎn)占保險(xiǎn)市場(chǎng)份額比重也明顯上升，2006年的管理辦法比較陳舊，現(xiàn)在很多新的疾病統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，包括基因檢測(cè)等新技術(shù)都出現(xiàn)了。”中央財(cái)經(jīng)大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院副院長(zhǎng)徐曉華這樣介紹辦法出臺(tái)的背景。

長(zhǎng)期醫(yī)療險(xiǎn)

可“漲價(jià)”

新辦法引發(fā)最多討論的條款是長(zhǎng)期醫(yī)療險(xiǎn)可以調(diào)整費(fèi)率。

目前醫(yī)療險(xiǎn)（包括百萬醫(yī)療險(xiǎn)）幾乎都是一年期的，最長(zhǎng)承諾五六年保證續(xù)保的醫(yī)療險(xiǎn)已是極致。即使有產(chǎn)品聲稱終身保證續(xù)保，也是類似于指定60種重疾、30種輕癥的保障范圍，而且存在終身賠付限額。

之所以保險(xiǎn)公司不愿意開發(fā)長(zhǎng)期醫(yī)療險(xiǎn)，源于沒人能預(yù)期未來通貨膨脹、醫(yī)療費(fèi)用上漲或者賠付率上升等風(fēng)險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司也怕“賠穿”——收取的保費(fèi)低于賠償?shù)谋ｎ~。

“目前沒有任何一家公司能做到絕對(duì)長(zhǎng)期保證續(xù)保的、不限定終身額度，而且不限定病種的醫(yī)療險(xiǎn)。”明亞保險(xiǎn)經(jīng)濟(jì)醫(yī)療險(xiǎn)部總經(jīng)理劉存鑫說。

在新政之后，如果保險(xiǎn)公司認(rèn)為，長(zhǎng)期醫(yī)療險(xiǎn)可以通過調(diào)整費(fèi)率的形式控制賠付風(fēng)險(xiǎn)，可能會(huì)有更強(qiáng)的意愿嘗試開發(fā)可以長(zhǎng)期續(xù)保的產(chǎn)品。

但目前對(duì)于保險(xiǎn)費(fèi)率調(diào)整的觸發(fā)因素有哪些，如何在產(chǎn)品中進(jìn)行約定的相關(guān)細(xì)則尚未出臺(tái)，行業(yè)仍處于觀望狀態(tài)。

辦法正式實(shí)施的幾天前，11月27日，銀保監(jiān)會(huì)向人身險(xiǎn)公司下發(fā)了《關(guān)于長(zhǎng)期醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率調(diào)整有關(guān)問題的通知（征求意見稿）》。內(nèi)容包括“長(zhǎng)期醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品應(yīng)當(dāng)以單個(gè)產(chǎn)品為單位進(jìn)行費(fèi)率調(diào)整。首次費(fèi)率調(diào)整時(shí)間應(yīng)當(dāng)不早于產(chǎn)品銷售之日起滿3年，每次費(fèi)率調(diào)整間隔不得短于一年。應(yīng)明確每次費(fèi)率調(diào)整的幅度上限等”。

費(fèi)率調(diào)整的觸發(fā)條件則可包括經(jīng)審計(jì)的實(shí)際賠付情況、醫(yī)療通脹情況、國(guó)家醫(yī)保政策的重大變化情況。費(fèi)率調(diào)整辦法無需審批備案，但要在公司網(wǎng)站顯著位置披露。

而現(xiàn)實(shí)情況中，消費(fèi)者對(duì)費(fèi)率調(diào)整的直觀感覺就是“漲價(jià)”，這就要求保險(xiǎn)公司不僅要考慮市場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)，也要考慮到上調(diào)后監(jiān)管部門和消費(fèi)者的反饋。

南開大學(xué)金融學(xué)院保險(xiǎn)學(xué)系教授朱銘來告訴南方周末記者，如何讓消費(fèi)者更有獲得感，“是否能在健康保險(xiǎn)產(chǎn)品上搭配分紅制度，可能是下一步需要考慮并在政策上予以突破的。”

鼓勵(lì)健康管理服務(wù)

辦法中另一亮點(diǎn)是，鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司將健康保險(xiǎn)產(chǎn)品與健康管理服務(wù)相結(jié)合，提供體檢、健康咨詢、慢性病管理等服務(wù)，分?jǐn)偝杀静怀^凈保險(xiǎn)費(fèi)的20%。

過往的保險(xiǎn)銷售，保險(xiǎn)公司與客戶的關(guān)系是，發(fā)生了多少醫(yī)療費(fèi)用，按合約賠付多少，并沒有形成與客戶之間的良性互動(dòng)。

保險(xiǎn)公司叫苦不迭，很大原因在于缺乏對(duì)客戶的健康管理。通過健身、飲食等干預(yù)、早期體檢篩查和健康咨詢，很可能幫客戶降低潛在的患病風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也幫助保險(xiǎn)公司降低賠付風(fēng)險(xiǎn)，形成雙贏機(jī)制。

“假如保險(xiǎn)公司給客戶贈(zèng)送一個(gè)手環(huán)，記錄他每?jī)商焱瓿梢粋€(gè)5公里的跑步，可能會(huì)幫助客戶減少肥胖，降低高血壓、高血脂的風(fēng)險(xiǎn)，也降低癌癥或者心腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。再通過完成任務(wù)贈(zèng)送體檢如低劑量螺旋CT等方式，客戶到晚期才被發(fā)現(xiàn)肺癌的幾率也幾乎不存在了。”劉存鑫說。

此前，也有保險(xiǎn)公司嘗試過類似方式，消費(fèi)者可以通過手環(huán)積分換領(lǐng)健身卡。“但有消費(fèi)者把手環(huán)綁在了寵物狗身上，根本沒做運(yùn)動(dòng)。”劉存鑫認(rèn)為這些模式只是很粗淺的嘗試，保險(xiǎn)公司在開發(fā)專業(yè)的長(zhǎng)期健康險(xiǎn)時(shí)，有很大的開發(fā)空間。

“比如一個(gè)投了糖尿病相關(guān)保險(xiǎn)的患者，就把他包給一位社區(qū)醫(yī)生，通過各種方式幫他控制血糖不發(fā)病，降低了后續(xù)打胰島素、吃降糖藥的醫(yī)療費(fèi)用開支，那保險(xiǎn)公司是不是可以給到社區(qū)醫(yī)生和醫(yī)院一定的激勵(lì)？”朱銘來說。

正因如此，多位專家把保險(xiǎn)公司介入健康管理視作“打破零和博弈、從根本上減輕商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)甚至社保醫(yī)保賠付壓力”的關(guān)鍵——無論保險(xiǎn)公司還是消費(fèi)者，本質(zhì)上都不希望醫(yī)療保險(xiǎn)賠付生效——消費(fèi)者承受疾病痛苦，保險(xiǎn)公司賠錢。

擔(dān)心市場(chǎng)過度熱情

一項(xiàng)業(yè)內(nèi)共識(shí)是，醫(yī)保體系建設(shè)是全球性難題，沒有一個(gè)可照抄照搬的模式。而商業(yè)健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)管理是商業(yè)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)中最為復(fù)雜的，涉及到政府、監(jiān)管、醫(yī)療服務(wù)、消費(fèi)者等多方主體，對(duì)于專業(yè)度的要求極高。

無論是對(duì)于人身險(xiǎn)還是財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)公司，健康險(xiǎn)都已經(jīng)成為最重要的保費(fèi)增長(zhǎng)極之一。但長(zhǎng)期以來，在保險(xiǎn)公司的實(shí)際經(jīng)營(yíng)中，其一直與壽險(xiǎn)產(chǎn)品混為一談。參與的市場(chǎng)主體良莠不齊，多數(shù)公司專業(yè)能力不足，健康險(xiǎn)市場(chǎng)已隱現(xiàn)破壞性開發(fā)之憂。

以網(wǎng)紅產(chǎn)品百萬醫(yī)療險(xiǎn)為例，產(chǎn)品價(jià)格一再下降、傭金費(fèi)用日漸走高、保障責(zé)任不斷放寬，但從風(fēng)控能力看，部分公司對(duì)醫(yī)改政策、醫(yī)療服務(wù)的特點(diǎn)、健康產(chǎn)業(yè)的邏輯等的研究幾近空白。“很多產(chǎn)品的高額保費(fèi)，就是拍腦袋算出來的，有些互聯(lián)網(wǎng)上的網(wǎng)紅保險(xiǎn)產(chǎn)品早就賠穿了，賠錢賺吆喝，風(fēng)險(xiǎn)很大。”一位保險(xiǎn)業(yè)內(nèi)人士指出。

新辦法明確提出，專業(yè)健康險(xiǎn)公司以外的保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)需要成立專門的健康險(xiǎn)事業(yè)部，進(jìn)行單獨(dú)的核算、精算、核保、理賠、數(shù)據(jù)管理與信息披露等制度，有醫(yī)學(xué)教育背景的管理人員等。

多位專家提到，任何一家保險(xiǎn)公司，真正想要提供健康保險(xiǎn)領(lǐng)域的服務(wù)，都需要大規(guī)模的前期投入，進(jìn)行專業(yè)化經(jīng)營(yíng)，這不是個(gè)別中小公司能夠承受的。

“現(xiàn)在不是擔(dān)心市場(chǎng)的積極性不高，而是怕太多資本競(jìng)相涌入了。希望健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)不要像車險(xiǎn)市場(chǎng)，大家為了爭(zhēng)搶業(yè)務(wù)做展開價(jià)格大戰(zhàn)的惡性競(jìng)爭(zhēng)，而是要形成一個(gè)良性的進(jìn)出機(jī)制。”朱銘來告訴南方周末記者。